Imagens

Ar Triste dos Amantes

Untitled2Untitled1

 

Paciente feminina de 30 anos refere que há 4 semanas da admissão passou a cursar com quadro de dor em tornozelo direito associado a calor e rubor local. O quadro progrediu acometendo, de forma simétrica e somatória, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal com duração de 2 horas. Afirmava que dois dias antes do início de tais sintomas havia apresentado febre e odinofagia.

Suspeitas Diagnóstica?

Atualizando com os exames laboratoriais iniciais 

  • Hemoglobina 8,4       Hematócrito 27,3%
  • Leucograma 8600  com  4% de bastões, 67% de segmentados; 23% de linfócitos
  • Plaquetas 225.000
  • Ferro séric0  30 (VR: 25 – 156)
  • Transferrin 227,5 (VR: 200 – 300)
  • Índice de saturação de transferrina 9 (VR: 20 – 55)
  • Ferritina 8 (VR: 12 – 150)
  • FAN – não reagente
  • VHS – 21
  • PCR – 24
  • Sumário de Urina – sem alterações
FacebookTwitterGoogle+

Mielinólise Pontinha Central

NEJM 1

Imagem publicada na NEJM 

Um homem de 35 anos com hepatite alcoólica aguda e encefalopatia. Com um nível de sódio de 119 mmol por litro. Ao longo dos 5 dias seguintes sua condição clínica melhorou com tratamento de suporte, que incluiu lactulose e vitaminas intravenosas e a administração cuidadosa de solução salina normal para hipovolemia. O nível sérico de sódio foi gradualmente aumentando em cerca de 3 mmol por litro por dia até atingir 135 mmol por litro. No sexto dia, o seu nível de consciência rebaixou com pontuação de 6 na Escala de Coma de Glasgow. Achados na tomografia computadorizada da cabeça, realizada sem a administração de contraste, foram normais. Durante os próximos 2 dias, exame neurológico revelou tetraparesia. O reflexo plantar alterado, mas outros reflexos eram normais.  A ressonância magnética do cérebro revelou uma área central em T2 (Painel A) e  T1 (Painel B)  na ponte, e a difusão  (Painel C).

Estes resultados são típicos em pacientes com mielinólise pontinha central(MPC central), ou síndrome de desmielinização osmótica, que tipicamente ocorre em resposta a correcção excessivamente rápida da hiponatremia (normalmente uma correcção de mais do que 9 mmol por litro por 24 horas).

As características clínicas podem variar de confusão e sonolência à disfagia, disartria, diferentes graus de paralisia, e coma ou síndrome locked-in. Alcoolismo e doença hepática são fatores de risco para a MPC central. Nosso paciente posteriormente se recuperou mas a paralisia bulbar persistiu, exigindo a colocação de gastrostomia para alimentação.

FacebookTwitterGoogle+

Doença Óssea de Paget

10.1056-NEJMicm1502815Figure01.ppt

Caso publicado na NEJM em março de 2016

Um homem de 57 anos de idade, com história de dor no joelho direito apresentou com início recente de calor e edema na coxa direita. O exame físico revelou um aumento assimétrico no volume coxa direita com amplitude de movimento normal da articulação. Radiografia (Painel A) mostrou alargamento ósseo (pontas de seta) e espessamento cortical (seta branca), juntamente com engrossamento de trabéculas no ílio direita e fêmur direito que se estende até a região subcondral (Painéis A e B, setas pretas), com espessamento iliopectínea bilateral (Painel B, pontas de seta) e as linhas ilioischial (Painel B, seta branca), todos os quais sugeridas doença óssea de Paget. Além disso, não havia espaço bilateral estreitamento da cartilagem do quadril, com uma pequena lesão esclerótica no fêmur proximal esquerda com margens espiculadas representando uma ilha óssea (Painel B, seta vermelha). O nível de fosfatase alcalina (69 L por litro) estava dentro do normal, mas o nível de fosfatase alcalina específica do osso de 32 ug por litro era superior ao valor de adulto normal (<20). A cintilografia óssea mostrou aumento da captação nos ossos envolvidos (Painel C). O paciente recebeu a terapia risedronato. Após 18 meses , os sintomas foram reduzidos, e a cintilografia óssea mostraram redução da absorção (Painel D).

 

Temos um caso muito parecido postado aqui neste  blog  nos seguintes post

Doença de Paget

Cintilografia Óssea  e Quais os possíveis diagnósticos ?

 

FacebookTwitterGoogle+

Encefalopatia Associada ao Uso de Metronidazol

10.1056-NEJMicm1505174Figure01.pptCaso clínico e imagem publicados na NEJM de 16.04.2016

Um homem de 58 anos de idade, com cirrose criptogênica foi admitido na unidade de cuidados intensivos com a confusão após uma queda em casa. Ele estava tomando um curso prolongado de metronidazol (500 mg três vezes por dia durante> 3 semanas) para a infecção por Clostridium difficile. Poucos dias antes de sua hospitalização, disartria, evoluiu com instabilidade da marcha o que contribuiu para a queda. A ressonância magnética (RM) do cérebro mostraram um sinal simétrico, nos núcleos dentados do cerebelo (Painel A, seta), um achado que é consistente com encefalopatia associada ao uso de metronidazol .

Na admissão, o paciente foi entubado para proteção das vias aéreas e estava sedado; apresentou bacteremia referente ao cateter venoso central pouco tempo depois. Descontinuação do metronidazol resultou na resolução dos achados de imagem 1 mês depois (Painel B). A avaliação neurológica foi difícil, e o paciente nunca recuperou seu estado mental de base.

Encefalopatia associada ao uso de metronidazole é um efeito secundário pouco frequente. Ele normalmente se manifesta como disartria e instabilidade da marcha. Os fatores de risco incluem disfunção hepática e um curso prolongado de metronidazol (dose típica cumulativo> 20 g). RMN do cérebro é o exame diagnóstico e tipicamente revela uma simétrica, sinal reforçado nos núcleos dentados do cerebelo. Durante o curso da internação, o paciente morreu de complicações devido a bacteremia relacionada ao cateter

FacebookTwitterGoogle+

Líquido Ascítico

Untitled

 

História Clínica  e  Exame Físico.

Paciente refere que há seis meses, iniciou quadro de aumento da circunferência abdominal, sensação de empachamento pós-prandial, hiporexia e vômitos pós-prandiais. Associado ao quadro, cursou com astenia, hiporexia e perda ponderal de 20 kg em 6 meses. Refere também  leve  dispnéia.

Sinais Vitais: FC: 92 bpm, FR: 30 ipm , PA: 110X80, T°C: 35,5°C

Geral: Paciente anictérica, descorada (+/4).Emagrecida, apresentando diminuição de tecido celular subcutâneo e hipotrofia muscular.

AR: MV reduzido em base de HTD, sem ruídos adventícios.

ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros.

Abdome: Globoso as custas de líquido ascítico (Ascite Grau III), distendido. Submacicez à percussão. Dor difusa, leve, à palpação. Palpação profunda prejudicada pela ascite. RHA presentes.

Extremidades: Bem perfundidas. Presença de edema (+/4) em ambos os MMII.

Realizada paracentese  diagnóstica e para alívio dos sintomas.

Aspecto do líquido ascítico  na imagem acima.

Quais as possíveis causas desta ascite?

 

ASCITE QUILOSA

Ascite quilosa é uma forma rara de ascite causada geralmente por obstrução ou ruptura dos gânglios linfáticos peritoneal ou retroperitoneal, definido como o acúmulo de quilo na cavidade peritoneal, o fluido peritoneal fica com uma aparência leitosa, rica em triglicérides e geralmente associada a um mau prognóstico uma vez que muitas vezes é secundária a neoplasias.

Trauma, e, principalmente lesão cirúrgica é a segunda causa. Outras causas mais raras são defeitos congênitos do sistema linfático, infecção peritoneal por tuberculose e filariose, cirrose hepática

É uma doença difícil, devido à grave consequências mecânicas, nutricionais e imunológicas.

Embora a incidência de ascite quiloso aumentou em

últimos anos, devido a maior sobrevida de pacientes com câncer, o tratamento continua a ser insatisfatório em alguns casos por causa da duração prolongada da doença. O Tratamento conservador é recomendado na maioria dos pacientes com paracentese, nutrição parenteral total (TPN), e algumas vezes somatostatina usado recentemente

Análogos de somatostatina têm sido demonstrado ser eficaz na redução linforragia e pode ser proposta antes de considerar a abordagem cirúrgica.

 

 

Caso Clínico apresentado por  Marcos Aurélio MR1- Clínica Médica  do Hospital Geral Roberto Santos

FacebookTwitterGoogle+

A Thousand Times Goodnight

jpg

Um olhar sobre o filme Mil Vezes Boa Noite ( A Thousand Times Goodnight)

O filme conta a historia de Rebecca , uma famosa fotógrafa de zona de conflitos vivida por Juliette Binoche, que após ter vivido inúmeras situações de perigo, é colocada em cheque por seu marido e sua filha mais velha que não suportam mais a situação de vê-la/ não vê-la; o binômio morte/vida se sobrepõe na historia chegando a um clímax nesta tensão em uma cena mais posterior em que a filha diz: “seria melhor que você morresse logo, assim ficaríamos todos tristes ao mesmo tempo”.

O tempo aqui é fundamental: não existe um tempo, existem tempos. A fotografia eterniza o tempo, pára o tempo. As fotos de Rebecca se eternizam na historia do mundo, mas a vida continua por trás ( ou para além) da fotografia, e a vida de Rebecca parece estar fragmentada nos tempos diversos: numa das cenas no chuveiro, a água flui em tempos diferentes em cada região do seu rosto – diversas gotas em diversos tempos e cada gota no seu tempo…Assim o tempo é particular em cada situação. O tempo da criança é diferente do adulto.
Ao acompanhar um estranho ritual de funeral no Afeganistão, Rebecca, assim como os espectadores do filme, vai se dando conta do que se trata: a preparação de uma mulher bomba.

Na jornada para o desfecho final, já do lado de fora do carro que conduzia a mulher, numa clara perda da imparcialidade (ainda que inconsciente – um acting out), ela tira mais umas duas ou três fotos, chamando atenção dos guardas locais, o que termina por provocar uma explosão “precoce”. Segundos antes ela grita: “Bomba! Corram!” Ao retomar a consciência após a explosão, ela continua fotografando até cair mais uma vez desmaiada.

O que é ser imparcial? Qual (se existe), a distancia segura entre o observador e observado? Como é possível caminhar com responsabilidade na linha tênue entre denúncia e omissão?

As relações precisam de distancia para serem observadas.

Aquele que vê não está naquilo que vê.
…e somente estando nela podemos vive-la; ao nos distanciar podemos observar …
Quando a filha mais velha a questiona sobre o que a move em direção aquilo, ela responde: Raiva. A raiva, a paixão, o impulso são instintos que carregam o mesmo denominador: ir para… Vivendo emoções e propósitos contraditórios o conflito da filha é igualmente retratado: Ama a mãe e sente raiva. Compreende o que vai no âmago daquele ser humano, e, sendo sua filha , um ser de necessidades que se conflitam diretamente com as de sua mãe, denuncia-lhe e denuncia-se isto : pega a maquina de fotografia e dispara inúmeras fotos em direção ao rosto da mãe, como uma metralhadora.

O diretor genialmente foge do melodrama dos grandes valores familiares. No terreno da ambiguidade esta é a metáfora perfeita.
O diretor norueguês Erik Poppe, ex- fotógrafo de guerra, toca magistralmente em questões complexas sem ter a pretensão presunçosa de responde-las. Talvez a mágica do filme esteja aí, nesta tensão permanente, sem espaço para zona de conforto. Assim é que o marido de Rebecca reclama: “Você chega, lava as roupas, tira o cheiro de morte, e já esta programando a próxima viajem”. Agora o combate vai traduzir-se na família.
Esta ambiguidade atinge sua plenitude na aula da filha sobre sua experiência na áfrica com a mãe. A entrega e a rendição ao fato: “esta pessoa calhou de ser minha mãe” assim como “essas crianças precisam mais dela que eu” confirmam: Eu suporto a angustia constante de perde-la , pois em ultima analise esta é a angustia da vida em si, desnuda e crua.
Para Rebecca um final de resolução igualmente doloroso, onde a raiva é substituída pela compaixão.
Quando há distancia, há compreensão; quando há proximidade há sensação.

A vida se encontra na sensação. O sentir é como o tempo da proximidade na cena da água caindo no rosto: cada gota tem seu tempo próprio. De volta ao Afeganistão Rebecca cruza a linha onde não há mais possibilidade de compreensão porque não há mais distanciamento: ela não consegue fotografar, ou seja, ‘ver através’. Luta, pega a câmara, mas seus braços não são mais fortes o suficiente para manter a distancia entre as mãos e o coração: ela se rende à realidade e se deixa cair. A raiva que a fez “ir para” é substituída pela compaixão que a faz “ir com”. Agora não é mais o seu trabalho que invade o seu mundo de afetos e relações, que obstrui a possibilidade de uma vida normal de mãe e esposa. Sua condição de mãe/ser humano invade seu coração e sua perspectiva de estar no mundo: agora eu vejo, agora eu sinto profundamente a ponto de não poder compreender, agora eu sou isso.
Um filme de poucas palavras, sensorial, silencioso.

Há um profundo diálogo no silencio. Feito por alguém que sabe, alguém que é.

Nila Costa em 15/12/14

FacebookTwitterGoogle+

Fratura Patológica.

fotografia-63

 

Mulher, 52 anos, admitida com queixa de dor óssea, principalmente em ombro e MSD. Sem história de trauma.

Sem patologias prévias, não faz uso de medicação.

Suspeitas diagnósticas?

Quais exames complementares?

 

Atualização 27/10/2014

Paciente com fratura patológica e lesões líticas em úmero. Essa paciente também apresentou lesões líticas em crânio e bacia com outra fatura em fêmur.

Devemos investigar neoplasias, tanto primárias de ósseo que  se apresentam com lesão lítica, neoplasia hematológicas como mieloma múltiplo( mais comum que se apresenta com dor óssea e lesões líticas) além de tumores sólidos que dão metástase para ósseo com leão lítica. Os exames devem procurar mieloma múltiplo, como imunoeletroforese de proteínas( avaliar pico monoclonal) e mielograma( plasmocitose na medula); e exames de imagem a procura do sítio primário daqueles mais frequentes que dão  metástase para ósso; não esquecer das neoplasias primárias de osso.

Aqui uma tabela com as condições que apresenta dor óssea e o padrão da lesão, se lítica ou blástica.

Untitled

As lesões ósseas líticas possuem um característica “roído de traça” que é causada pela justaposição de osso degradada e não afetado. O processo de degradação óssea é mediada pela osteoclastos, que são activadas por tais moléculas como interleucina-6, interleucina-3, interleucina-7, o receptor de ativador do fator nuclear kB ligante (RANKL), proteína inflamatória de macrófagos 1α (MIP-1α), e o PTHrP.

As lesões ósseas blásticas refletem aumento da formação óssea, um processo mediado pelo aumento da atividade dos osteoblastos. Moléculas que têm sido implicadas neste processo incluem endotelina-1, factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), proteínas morfogénicas do osso e PSA

 

FacebookTwitterGoogle+