Casos Clínicos

Procurando a diferença.

CASO CLÍNICO

  • Identificação: A.Q, 42 anos, feminina, casada, doméstica, natural de Conceição de Feira e procedente  de Salvador
  • Queixa principal: Febre e dispnéia há 2 semanas
  • H.M.A:Refere quadro de dispnéia progressiva ao longo de 2 semanas, associado a febre diária – mensurada em 40◦C, de caráter intermitente; astenia, tosse seca e dor ventilatório-dependente em hemitórax esquerdo.
  • Interrogatório Sistemático
  • Perda ponderal estimada em 20 Kg, não sabe precisar em quanto tempo.
  • notou tumoração dolorosa e quente em região cervical esquerda há 4 dias.
  • Refere náuseas e vômitos sem restos alimentares e pós-prandiais
  • Hematúria há 2 dias da admissão.
  • Rerefe edema em punhos cotovelos e joelhos associado a dor e aumento da temperatura local.
  • Antecedentes Médicos
  • Nega HAS, DM, passado de transfusões, alergias medicamentosas ou alimentares, cirurgias.
  • Exame Físico
  •  BEG, LOTE, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, mucosas hipocrômicas (+3/+4); FC: 114 bpm  FR: 28 ipm;  PA: 160x100mmH
  • Linfonodos palpáveis em cadeias submandibular (aproximadamente 5 cm), occipital, submentoniana e cervical anterior bilateralmente, supraclavicular esquerdo.  Móveis, fibroelásticos, de aproximadamente 1-2 cm, dolorosos à palpação
  • A.R.: Tórax cilíndrico, simétrico, sem abaulamentos  ou retrações. Elasticidade preservada, expansibilidade reduzida. Som maciço em 1/3 inferior de HTXE. MVBD em HTXD e abolido em base de HTXE. Sem ruídos adventícios
  • A.C.V.: Precórdio calmo, ictus cordis não visível ou palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos e sem sopros.
  • Abd e região inguinal: Reto, RHA+, flácido, indolor. Fígado a 5 cm do RCD e 3 cm do A.X, borda romba, consistência fibroelástica. Espaço de Traube ocupado. Linfonodos palpáveis em região inguinal bilateralmente, fibroelásticos, móveis e dolorosos
  • Ext e OA: Simétricas, bem perfundidas, sem edemas. Articulações sem crepitações ou restrições à mobilização passiva ou ativa. Sem sinais de flogose.
  • Neurológico: Fala e marcha preservadas, sem alterações em pares cranianos ou reflexos profundos
Raio X de tórax da admissão:

Quais as prováveis suspeitas diagnósticas?

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Leptospirose.


Conclusão do último caso clínico.  Atenção para os sinais! do dia 4.10.2013.

Esse paciente logo na entrada no hospital já apresentava sinais de gravidade, hipotensão, queda da saturação, taquicardia além da oligúria e sonolência. Foi  transferido para unidade e cuidados intensivos com diagnóstico de sepse.

Pensando em sepse, esse paciente estaria com choque séptico com disfunções orgânicas graves ( renal, hepatocelular, cardiovascular, respiratória e neurológica). Logo algumas medidas são necessárias e de forma urgente, como ressuscitação volêmica,  suporte ventilatório, antibiótico. Após essas medidas iniciais, vamos pensar no diagnóstico diferencial e tentar chegar ao diagnóstico etiológico.

A história de etilismo, pode ser levantada a suspeita de hepatite alcoolica aguda( como foi citado nos comentários) levando a  insuficiência hepática, encefalopatia, disfunção renal. Isto pode ocorrer na hepatite alccoólica. Além da hepatite alcoólica poderíamos pensar também em outras causas de hepatite, principlamente naquelas com maior probabilidade de evoluir  para hepatite fulmimante, como hepatites virais ou medicamentosa.

Mas o  dado epidemiológico de contato com água de chuva e o quadro clínico compatível fez com que fosse pensado e solicitado sorologia para leptospirose. O que foi confirmado com a sorologia para leptospirose IgM reagente.  Outros exames alterados:

  • amilase 694; lipase 1328;
  • bilirrubinas 15, Bilirrubinas direta 12;
  • uréia 194; creatinina 6,7; eletrólitos normais.
  • sorologias para hepatite  negativas.
  • Hemograma normal.

Síndrome de Weil, leptospirose na sua forma mais grave.  Esse foi o diagnóstico final deste paciente que após as medidas iniciais de suporte em unidade de terapia intensiva,  recebeu alta hospitalar.

A leptospirose tem variadas formas clínicas, vai desde uma doença febril aguda leve que muitas vezes nem chega ao médico até esta forma grave com manifestações por vezes fatais como a hemorragia pulmonar. A síndrome de Weil é composta de icterícia , insuficiência renal e hemorragias.

Nos primeiros 3 a 7 dias da doença os sintomas são inespecíficos com febre alta, mialgias, cefaléias, nauseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. A dor a palpação muscular chama atenção, principlamante nas panturrilha e também em região lombar.Uma minoria progride para a forma grave.

A sufusão conjuntival é um sinal muito característico de  leptospirose, caracterizada por hiperemia dos vasos conjuntivais( este paciente não apresentava)

Um sinal de gravidade apresentado por nosso paciente é a alteração da amilase e lipase, o que caracteriza um comprometimento pancreático.Sinal de fase avançada da doença.

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Atenção para os sinais!

ID: Paciente ABQ, 59 anos, masculino, casado, entregador, Salvador-BA

QP: Icterícia há 01 dia

HMA:Paciente relata que há 06 dias, após jogo de futebol e  libação alcoólica, cursou com dor em MIE, fato que o levou a procurar  service médico.

Prescrito sintomáticos, incluindo diclofenaco, por 02 dias,  com melhora parcial da dor. Evoluiu com inapetência associado à vômitos pós prandiais em  pequena quantidade; astenia; diarréia com dejeções  líquidas de coloração amarelada, em pequena quantidade.Há 48h passou a apresentar febre não mensurada e   dificuldade para urinar, progredindo para anúria, e notou  pele e olhos amarelados.

Antecedentes Médicos/Patológicos:  Hipertenso, em  uso de Atenolol e monocordil. Passado de  colecistectomia há cerca de 03 anos. Refere  internamento prévio para realização da cirurgia. Nega  hemotransfusões, alergias.

Antecedentes Epidemiológicos:  Positivo para  Esquistossomose. Refere contato constante com água de  chuva e ratos. Nega contato com pessoas com mesmo  quadro clínico.

Hábitos de Vida:  Nega tabagismo. Etilista há 25 anos, 01  caixa de cerveja/dia. Nega prática de atividade física  regular.

Paciente em precário estado geral, ictérico +++/IV, desidratado, taquicárdico, taquipnéico.

EXAME FÍSICO

PA: 70×50 mmHg; FC: 124 bpm;  Sat O2: 89%

AR: MVBD s/RA

ACV: RCR com BR taquicárdicas em 2 tempos s/sopro

ABD: Distendido e tenso. RHA diminuído. Doloroso difusamente à palpação. VCM ausentes.

EXT: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulso simétricos, ritmicos, de baixa amplitude.

OST: sem alterações

NEURO: Sonolento, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas FTR, sem déficits perceptíveis.

 

 

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Febre prolongada e Doença de Still.

já discutimos febre prolongada em outro post Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI) . Vale a pena ler.

Hoje vamos fazer um pouco diferente. Vamos tentar fazer a lista de problemas para este último caso( acredito que assim fica mais fácil.

Vamos listar começando dos mais importantes;

P1 – Febre de semana , portanto uma febre prolongada( mais de 21 dias)

P2 -Astenia, hiporexia, fraqueza de MMII

P3-Cefaléia  cefaléia moderada de caráter em pontada, em hemicrânio direito

P4– Dor articular em punhos, cotovelos, joelhos e ombro direito passado,  diminuição da mobilidade das articulações e edema, porém sem sinais flogísticos. Nega rigidez matinal.

P5– Diagnóstico de artrite reumatóide soronegativa no passado.

P6- Calor em punhos e joelhos, sem edema, sem sinovite. ( exame físico)

Esses são os dados mais importantes que chamo de elementos essenciais ou outros são acessórios.

Então com foi dito, esta paciente apresenta sinais de inflamação( astenia, artralgia, cefaléia, adinamis), sintomas todos inespecíficos que podem ter causas viras que são auto-limitada, até abertura de uma quadro de doenças mais graves.

O mai importante mesmo para esta paciente é a febre prolongada, e como foi colocad nos comentários de Yuri, então podemos dividir as causas em três grands grupos, dificilmente vai esta fora desta causas

1. DOENÇAS INFECCIOSAS – tuberculose ( sempre deve ser lembrada) mas não tem mais nada , se for deve ser de um sítio “oculto”. Abscessos intrabdominais( hepático, perinefrético, etc) e endocartide, que também não há dados do exame físico

2. DOENÇAS NEOPLÁSICAS- neste grupo, as causas são mesmo as neoplasias hematológicas, linfoma( mais comum) e leucemias.O que é estranho é a ausência de gânglio periférico, claro que pode ter mediastinal ou retroperitonial.

3. DOENÇAS AUTO IMUNU E AS COLAGENOSES– aqui podemos subdivi-las em faixa etária. se jovem , causa mais comum ARJ( artrite reumatóide juvenil) ou doença de Still. Adulto jovem , LES é uma causa importante; e se mais idoso , a artrite de células gigantes ou arterite de células temporal. Foi comentada sobre as vasculites, mas elas não tem a febre prolongada como um sintoma que chame atenção.

Neste caso levando em consideração a inflamaçào e a idade, devemos esta diante de uma doença auto- imune.Sendo as duas possibilidades LES ou doença de Still.

O que chama atenção para LES é a história de anasarca, então lES fica como primeira suspeita e a anasarca explicada pela síndrome nefótica( apesar da anasarca não foi confirmada no exame físico e resolve espontaneamente e os marcadores sorológicos de LES também todos negativos.

Outra coisa neste caso, apesar do diagnóstico prévio de artrite reumatóide soronegativo, estranho esse diagnóstico, pois não é comum AR cursando com febre prolongada, a não ser com infecção associada.

A  suspeita é mesmo doença de Still. E um dado importante é que a artrite reumatóide juvenil não tem comprometimento renal.

Vamos ver os exames:

¢Raio X de tórax (27/08/2013): sem alterações

 

ECG (26/08/2013): taquicardia sinusal

EAS: aspecto ligeiramente turvo; pH ácido; proteína, glicose, bilirrubina, hemoglobina e nitrito negativos; cetonas +;  6 leucócitos por campo; bactérias numerosamente aumentadas

Então com esses exames o que ficou de suspeita: EAS sem proteinúria , a síndrome nefrótica fica afastada assim como LES  e a ferritina muito elevada tornando doença de Still como principal suspeita.

Manifestações clínicas de Doença de Still em alguns estudos:

Sugestão de leitura:

ADULT-ONSET STILLíS DISEASE- A REVIEW

New Advances in Juvenile Idiopathic Arthrit

Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis- the changing life of a rare disease

Juvenile Idiopathic Arthritis

 

 

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Febre.

¢ ISS,  25 anos, sexo feminino, parda, solteira, costureira desempregada há 4 meses, católica, 2° grau incompleto, natural e procedente de Ipirá – BA

¢ QP: febre alta associada a calafrios de início há 3 semanas.

¢ HMA: paciente relata quadro de febre alta diária (38 – 39°C) associada a calafrios. Refere também  cefaléia moderada de caráter em pontada, em hemicrânio direito, sem fatores de melhora ou piora. Durante este período evoluiu com hiporexia, náuseas, 2 episódios de vômitos não relacionados à alimentação, fraqueza de MMII com dificuldade de deambulação e rinorréia com secreção hialina. Fez uso de sintomáticos sem melhoras. Relata que há cerca de uma semana passou a cursar com edema de face e MMII, sem melhora ao longo do dia, associado a aumento do volume abdominal, ortopnéia e tosse seca. Refere melhora do edema de MMII , não apresentando dispnéia  no momento. Nega quadro semelhante anteriormente.

¢ Interrogatório sistemático:

  • ¢ Geral: vide HMA
  • ¢ Cabeça/Pescoço: nega alterações de pele em face, turvação visual ou lacrimejamento excessivo. Nega úlceras orais, odinofagia e disfagia.
  • ¢ Pele: nega lesões de pele.
  • ¢ AR: nega alterações.
  • ¢ ACV: nega alterações.
  • ¢ AGI: Nega alterações intestinais.
  • ¢ AGU: Diurese espumosa e concentrada.
  • ¢ AOM: relata histórico de dor articular em punhos, cotovelos, joelhos e ombro direito no ano passado. Relata também diminuição da mobilidade das articulações e edema, porém sem sinais flogísticos. Nega rigidez matinal.
  • ¢ SN: nega alterações.

¢ Antecedentes

  • ¢ Relata ter sido diagnosticada como portadora de AR soronegativa há mais de 1 ano e que vinha em uso regular de Prednisona, Hidroxicloroquina e Metotrexate durante este período, mas que há cerca de dois meses cessou o uso dos medicamentos por conta própria
  • ¢ G0P0A0. Nega uso de ACO.
  • ¢ Epidemiologia negativa para Chagas e esquistossomose.
  • ¢ Mãe, avô materno e tios maternos com HAS e DM.
  • ¢ Nega IAM, AVC, pneumopatia e histórico de câncer na família.
  • ¢ Hábitos de vida: Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas.

¢ Exame Físico:

  • ¢ Geral: BEG, LOTE, hidratada, AAA, mucosas hipocoradas +/4+. FC: 104bpm. Pulsos rítmicos e simétricos. FR: 18 ipm
  • ¢ Cabeça/pescoço: ausência de linfonodomegalias palpáveis em cadeias cervicais, subandibulares, mentoniana, occipital e supraclaviculares. Sem lesões de pele em face, ausência de úlceras orais.
  • ¢ Tórax: simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade preservada.
  • ¢ AR: MV+, bem distribuído em AHT, ausência de RA.
  • ¢ ACV: precordio calmo, ictus não visível e palpável em 5° EIE na LMCE. RCR em 2T, sem sopros, hiperfonese de B2 em foco pulmonar com desdobramento de B2.
  • ¢ ABD: plano, flácido, RHA+, levemente doloroso à palpação profunda de epigástrio e HCD. Ausência de massas ou VMG palpáveis. Fígado a nível de RCD e Traube livre. Sem sinais de ascite.
  • ¢ EXT: perfundidas e sem edemas. Sinal de Homans negativo em ambos MMII.
  • ¢ Neurológico: vigil e contactante, força muscular preservada, Glasgow 15.
  • ¢ SOMA: calor em punhos e joelhos, sem edema, sem sinovite.
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Concluindo.

Esse caso do último post É só um derrame pleural? foi apresentado na sessão de  casos  clínico do HSA,  e vou tentar resumir os comentários dos que estavam presentes e que  foram muito parecido com todos os postados  aqui no blog.

Agora  vou tentar  organizar  o pensamento.

O que temos de diferente neste caso?

A história e o exame físico nos leva a pensar na síndrome de insuficiência cardíaca congestiva, como todos comentaram. Essa  síndrome pode ter várias etiologias, desde doenças que afetam o miocárdio, o pericárdio ou as valvulopatias. Dentre essas possibilidades, a mais provável é o acometimento do pericárdio, as manifestações são mais de IC direita, pouca dispnéia,  sem congestão pulmonar ao raio x, sem sopros importantes nem história compatíveis com valvulopatias.

Outros dados do exame físico que chamam a  atenção são os achados pulmonares, caracterizando uma síndrome de derrame pleural a esquerda- o que se confirma no raio x.

O estranho é que o derrame da IC é bilateral ou mais  a direita.Então não vamos atribuir esse derrame a IC, pensamos então que existe um comprometimento  primário da pleura.Logo estamos diante de um comprometimento pleural e pericárdico , o que já caracteriza uma poliserosite.

Agora ao invés de pensarmos em causas etiológicas de IC, mudaremos nosso raciocínio para causas de poliserrosite.

Tuberculose é uma causa importante no nosso meio( AINDA!!).

Outras causas são: neoplasia, doenças do colágenos como LES, doença de Still.

Aqui o restantes dos exames que confirmam a nossa impressão para o caso.

Exames referentes ao caso clínico anterior, do post  É só um derrame pleural?

Infelizmente não temos as imagens completas da TAC de tórax, apenas esta.

Temos o laudo: Estruturas vasculares do mediastino de calibre normal. Sem lifonodomegalias. Volumoso derrame pleural livre a esquerda, coexistindo atelectasia compressiva nos segmentos pulmonares adjacentes.

E já deixo também o laudo do ecocardiograma( não temos as imagens):VE com disfunção sistólica de grau moderado com alterações de contratilidade segmentar; acinesia de região apical de VE; Presença de derrame pericárdico antigo, com intensas trabeculações medindo 2,6 cm em parede lateral, 1,5 cm em parede posterior, 3,4 cm em paredes livres de câmaras direitas, com sinais de pericardite constrictiva. FE: 43%

Análise do liquido pleural:   ADA: 14   glic: 137   Cel: 1600    seg: 8%   linf: 93%   amilase:  46   LDH:  311   PT: 4,2    alb: 1,8    glob: 2,4
Não temos biopsia de pleura nem do pericárdio que seriam os exames definitivos, mas a possibilidade de ser realmente tuberculose é muito alta e foi tratado para tal condição com boa resposta.
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É só um derrame pleural?

Identificação: I.S.S, 40 anos, masculino, negro, solteiro, pedreiro, católico, natural e procedente de Salvador

QP: Edema em MMII há 4 meses

HMA: Paciente, previamente hígido, refere edema  há 4 meses persistente inicialmente em ambos os pés, mas com evolução lenta e progressiva para terço proximal das pernas, com piora vespertina.  Negava febre, dor, eritema ou cianose local. Há 4 semanas da admissão, relata ter observado aumento indolor de volume abdominal e iniciado quadro de tosse seca associada a dispnéia aos esforços habituais. Procurou então atendimento médico, sendo encaminhado para investigação

I.S:

  • Geral: Refere perda ponderal não quantificada há 4 meses. Nega febre ou astenia.
  • Pele e fâneros: Nega alterações.
  • Cabeça e pescoço: Nega alterações.
  • AR: Tosse seca e dispneia aos esforços. Nega hemoptise.
  • ACV: Nega palpitações, síncope, DPN, ortopneia.
  • AGI: Refere aumento de volume abdominal. Nega outros sintomas.
  • AGU: Nega disúria, polaciúria, hematúria, corrimento uretral.
  •  EXT:  vide HMA.
  • OMA: Nega dor articular, mialgia.
  •  SNC: Nega cefaleia, ataxia, alterações do ciclo sono-vigília, insônia, sonolência, distúrbios da motricidade e sensibilidade, tontura ou vertigem

AM: Nega cirurgias, hemotransfusões ou alergias conhecidas. Nega HAS, DM ou outras comorbidades. Nega uso regular de medicamentos.

AF: Mãe, hipertensa, falecida aos 74 anos de IAM. Pai hipertenso, sem outras comorbidades.

HV: Etilista moderado de fermentados, abstêmio há 2 meses. Nega tabagismo. Reside em casa de alvenaria com boas condições sanitárias. Epidemiologia positiva para Chagas e esquistossomose.

EXAME FÍSICO

Dados vitais: FC: 100 bpm FR: 20 ipm  TA: 100 x 80  P: 61,5 Kg

Geral: REGN, LOTE, emagrecido, descorado (+/4+), eupneico em ar ambiente, anictérico, acianótico, hidratado, afebril ao toque.

Cabeça e pescoço: presença de linfonodo palpável em cadeia cervical anterior esquerda, fibroelástico, indolor, móvel, com cerca de 1 cm. Turgência de jugular a 45°.

Pele e fâneros: Pele hidratada, sem telangiectasias ou outras lesões aparentes, ausência de alterações ungueais.

AR: Expansibilidade diminuída em HTE, sem uso de musculatura acessória, FTV reduzido em 2/3 inferiores de HTE. MV reduzidos em base de HTD e  2/3 inferiores de HTE. Ausência de ruídos adventícios.

 ACV: Precórdio calmo, IC não visível, com 1 polpa digital palpável em 5 ° EIE. RCR em 2T com bulhas rítmicas e hipofonéticas. Sem impulsão paraesternal ou sopros.

ABD:  Ausência de circulação colateral, globoso às custas de LA, RHA +, Fígado palpável a 2 cm de RCD, Traube livre. Presença de macicez móvel, Piparote +, indolor à palpação, sinais de irritação peritoneal (-).

 EXT:  Bem perfundidas com edema de MMII ate 2/3 distais das pernas, cacifo ++/4+, presença de polidactilia em MMSS e MMII, pulsos periféricos palpáveis, Homans negativo bilateralmente.

Neurológico: Vigil, contactante, força muscular grau 5, sem déficits focais, pares cranianos sem alterações, sensibilidade preservada, coordenação motora, marcha e equilíbrio sem alterações.

Já deixo o raio X

 

Com esse caso, como faremos o raciocínio diagnóstico?

 

Os outros exames estão no post  seguinte, Concluindo.

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Cirrose por virus C e Crioglobulinemia.

Conclusão do caso clínico do post  Homem, 52 anos com aumento de volume abdominal. O que temos de diferente neste caso? do dia 24/8.

Este paciente refere aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores, e o exame físico com achados abdominais: abdomen em  batráquio a custa de LA, Piparote positive; achados sugestivos de ascite além da icterícia e  o edema de MMII

Esses achados de exame físico  podemos ver a sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança de cada um para o diagnostic de cirrose na tabela abaixo retirada do artido  Does This Patient With Liver Disease Have Cirrhosis?  publicado na   JAMA, February 22/29, 2012—Vol 307, No. 8

AQUI EM PDF  –    Does This Patient With Liver Disease Have Cirrhosis? 

Logo a história e o exame físico  sugerem mesmo cirrose, que é uma causa de hipertensão portal pós sinusoidal; a grande maioria  das causas de ascite no mundo são mesmo por cirrose.

Vamos ver  se os exames confirmam nossa suspeita.

TP com INR alargado, albumina baixa, plaquetopenia e hiperbilirrubinemia( todos esses exmes também estão em outra tabela do mesmo artigo da JAMA)

Além do ultrasonografia que comprova a DCPF e  a EDA com varizes  de esôfago.

Agora discussão será voltada para a causa da cirrose. Etilismo, que é uma causa importante no mundo, não parece ser neste causa( não há história de alcoolismo importante)

Outras causas de cirrose em homems de meia idade

  1. Viral
  2. Doença de Wilson
  3. Hepatite autoimmune
  4. Medicamentosa
  5. Hemocromatose
  6. Deficiencia de alfa 1 antitripsina

Não está na ordem de frequencia, mas com certeza viral é uma causa importante no nosso meio e em países em desenvolvmento, sempre devemos solicitar , incluindo nos etilistas.

Veio  HCV: reagent

O que ainda chama atenção  neste caso? A hipergamaglobulinemia! Essa foi a pista para pensarmos em crioglobulinemia, além do virus C.

Solititado então uma eletroforese de proteína que confirmou pico policlonal ( sempre devemos afastar causas monoclonais) Foi pedido dosage de complementos – CH50: 17 ;   C3: 86,6;   C4:12 .

Diagnóstico

Hipertensão portal sec a cirrose por vírus C

Crioglobulinemia associada a vírus

SUGESTÃO DE LEITURA

Hypergammaglobulinemia

The gamma clobulins and theis clinica significance

Hematology-2012-Merlini-595-603

Rheumatoid Factor, Complement, andMixed Cryoglobulinemia

ExtrahepaticManifestations and Autoantibodies in Patients with Hepatitis C Virus Infection

Therapy for Hepatitis C Virus–Related Cryoglobulinemic Vasculitis _

 

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Homem, 52 anos com aumento de volume abdominal. O que temos de diferente neste caso?

CASO CLÍNICO APRESENTADO NA SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DO HSA.

JNSS, 52 anos, sexo masculino, pardo, divorciado,  eletricista, católico, ensino médio completo,  natural de Valença – BA, procedente de Salvador –  BA.

QP-Tontura giratória e sudorese profusa há 18 horas.

HMA-Paciente refere que enquanto aguardava em jejum a realização de exames pré-operatórios necessários para cirurgia de herniorrafia umbilical, apresentou quadro de tontura giratória associada a sudorese profusa. Foi encaminhado ao PA do presente serviço e, durante a avaliação, foi observado aumento do volume abdominal associada a icterícia e presença de hérnia umbilical. O mesmo refere que há 01 ano, apresentou quadro semelhante de aumento do volume abdominal, icterícia, fezes enegrecidas e desorientação, permanecendo internado por 18 dias .Refere ainda, que o aumento do volume  abdominal iniciou há 02 meses, associado a dor  abdominal tipo pontada, episódica, grau 10/10,  em região de flancos, periumbilical e hérnia  umbilical.

I.S.-Geral: refere perda ponderal de 6 kg nos últimos 8 meses. Nega febre e hiporexia.

Segmento cefálico: n.d.n..

AR: Refere dispneia aos grandes esforços que correlacionou com aumento do volume abdominal. Nega DPN, ortopneia.

ACV: n.d.n.

TGI: Refere em média de 3 a 4 dejeções por dia, pastosas, enegrecidas, de odor fétido.

TGU: Refere urina avermelhada há 4 meses,  associada a urgência miccional, poliúria

SOMA: Refere artralgia em joelhos e câimbras em  MMII. Nega outras queixas.

EXT: Refere edema em MMII (tornozelo e pés).

Antecedentes médicos:Hipertenso diagnosticado há 04 anos, em uso  irregular de medicações que o mesmo não sabe  informar .Nega DM ou outras patologias .Nega cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas

Antecedentes epidemiológicos : positivo para  Chagas e Esquistossomose

Hábitos de vida: Etilista,  02 garrafas de cerveja aos fins de semana,  por 7 anos. Abstêmio há 3 anos.Tabagista, 01 carteira a cada 3 dias, por 10 anos.  Abstêmio há 30 anos .Nega uso de drogas ilícitas

EXAME FÍSICO.

Paciente em regular estado geral, LOTE, eupneico, afebril ao toque, mucosas hipocrômicas (+I/+IV), escleras ictéricas (+III/+IV), acianótico, hidratado.

Dados Vitais: PR: 84 bpm, rítmico, amplo e simétrico FR: 12 irpm,  PA: 120 x 80mmHg (sentado, MSE). Peso: 65,3Kg  Altura:1,75 IMC: 21,3 kg/cm²

Pele: Turgor e elasticidade preservados. Presença de teleangiectasias e microvarizes em cavos poplíteos; petéquias em pés e maléolos, bilateralmente. Tatuagens em ombros.

Seg cefálico: ausência de linfonodos palpáveis, sem turgência de jugulares a 45 graus

AR: expansibilidade e FTV preservados, MVBD sem RA

ACV: precórdio calmo, IC não visível e não palpável, RCR em 2T sem sopros

ABD: batráquio a custa de LA, com presença de escoriações. RHA +. Presença de hérnia umbilical, retrátil e dolorosa. Ausência de circulação colateral. Doloroso à palpação profunda difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Maciço à percussão. Fígado não palpável e traube livre. Piparote positivo.

Extremidades: bem perfundidas, edema +I/+IV em pé esquerdo e +II/+IV em pé direito; ausência de rarefação de pelos. Tremor de repouso. Flapping ausente.

Neurológico: Força muscular ativa reduzida a direita (+V/+VI). Tremores em MMSS.

 

  • Caso do dia a dia ds enfermarias de  clínica médica do Hospital Santo Antônio.
  • Pode até ser simples para alguns, mas porque esta aqui no blog???; já já me falaram que só coloco casos complicados!!!
  • O que este caso tem de diferente??

 

EXAMES COMPLEMENTARES

17/5/2013 18/5/2013 20/5/2013 27/5/2013 03/6/2013 12/6/2013
Hb/Ht 13,4/39,4 12,2/36,2 13,1/38,9 12,2/35,7 9,4/27,6
Leuco 4700 4300 3600 4300 4800
Seg 59% 48% 48% 67% 52%
Lin/bas/eos 43%/1%/3% 42%/4%/4% 23%/3%/4% 38%/2%/3%
Plaquetas 160.000 150.000 109000 110.000* 120.000*
U/Cr 15/0,6 18/0,87 32/0,96 33/0,58 14/0,33
Na/K 134/4,0 142/4,3 137/4,5 128/4,6 125/3,8
Ca/P/Mg 7,9/5,2 7,6/5,5/1,5
TP/RNI/TTPA 35%/2,31/45 37%/2,16/45
TGO/TGP/GGT/FA —- 110/50/222/74 84/38/182/62
PT/ALB/GLO 8,8/2,2/6,1 7,7/1,9/5,8
Bt/Bd/Bi 6,1/2,9/3,2 3,6/2,1/1,5
Gli/VHS 88/- -/26

 USG de abdômen total : doença  parenquimatosa do fígado, colelitiase, ascite  moderada

Estudo do líquido ascítico : PT:2,0;  alb:0,6; glob:1,4; GASA: 1,3; Glicemia: 111;  Citologia: 300 células (22% segmentados, 78% de  linfócitos)

 EDA : Esôfago: presença de 02 cordões  varicosos de grosso calibre de cor acinzentada e  02 de médio calibre com “red spots”; gastrite  endoscópica congestiva leve

Coombs direto: negativo

Anti- HIV I e II: negativo

AgHBs: não reagente

HBcIgM e HbcIgG: não reagente

HCV: reagente

Eletroforese de proteína :  hipergamaglobulinemia policlonal

CH50: 17 ;C3: 86,6 ; C4:12

E agora com esses exames, qual o diagnóstico?

 

 

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