Casos Clínicos

Líquido Ascítico

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História Clínica  e  Exame Físico.

Paciente refere que há seis meses, iniciou quadro de aumento da circunferência abdominal, sensação de empachamento pós-prandial, hiporexia e vômitos pós-prandiais. Associado ao quadro, cursou com astenia, hiporexia e perda ponderal de 20 kg em 6 meses. Refere também  leve  dispnéia.

Sinais Vitais: FC: 92 bpm, FR: 30 ipm , PA: 110X80, T°C: 35,5°C

Geral: Paciente anictérica, descorada (+/4).Emagrecida, apresentando diminuição de tecido celular subcutâneo e hipotrofia muscular.

AR: MV reduzido em base de HTD, sem ruídos adventícios.

ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros.

Abdome: Globoso as custas de líquido ascítico (Ascite Grau III), distendido. Submacicez à percussão. Dor difusa, leve, à palpação. Palpação profunda prejudicada pela ascite. RHA presentes.

Extremidades: Bem perfundidas. Presença de edema (+/4) em ambos os MMII.

Realizada paracentese  diagnóstica e para alívio dos sintomas.

Aspecto do líquido ascítico  na imagem acima.

Quais as possíveis causas desta ascite?

 

Caso Clínico apresentado por  Marcos Aurélio MR1- Clínica Médica  do Hospital Geral Roberto Santos

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A Thousand Times Goodnight

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Um olhar sobre o filme Mil Vezes Boa Noite ( A Thousand Times Goodnight)

O filme conta a historia de Rebecca , uma famosa fotógrafa de zona de conflitos vivida por Juliette Binoche, que após ter vivido inúmeras situações de perigo, é colocada em cheque por seu marido e sua filha mais velha que não suportam mais a situação de vê-la/ não vê-la; o binômio morte/vida se sobrepõe na historia chegando a um clímax nesta tensão em uma cena mais posterior em que a filha diz: “seria melhor que você morresse logo, assim ficaríamos todos tristes ao mesmo tempo”.

O tempo aqui é fundamental: não existe um tempo, existem tempos. A fotografia eterniza o tempo, pára o tempo. As fotos de Rebecca se eternizam na historia do mundo, mas a vida continua por trás ( ou para além) da fotografia, e a vida de Rebecca parece estar fragmentada nos tempos diversos: numa das cenas no chuveiro, a água flui em tempos diferentes em cada região do seu rosto – diversas gotas em diversos tempos e cada gota no seu tempo…Assim o tempo é particular em cada situação. O tempo da criança é diferente do adulto.
Ao acompanhar um estranho ritual de funeral no Afeganistão, Rebecca, assim como os espectadores do filme, vai se dando conta do que se trata: a preparação de uma mulher bomba.

Na jornada para o desfecho final, já do lado de fora do carro que conduzia a mulher, numa clara perda da imparcialidade (ainda que inconsciente – um acting out), ela tira mais umas duas ou três fotos, chamando atenção dos guardas locais, o que termina por provocar uma explosão “precoce”. Segundos antes ela grita: “Bomba! Corram!” Ao retomar a consciência após a explosão, ela continua fotografando até cair mais uma vez desmaiada.

O que é ser imparcial? Qual (se existe), a distancia segura entre o observador e observado? Como é possível caminhar com responsabilidade na linha tênue entre denúncia e omissão?

As relações precisam de distancia para serem observadas.

Aquele que vê não está naquilo que vê.
…e somente estando nela podemos vive-la; ao nos distanciar podemos observar …
Quando a filha mais velha a questiona sobre o que a move em direção aquilo, ela responde: Raiva. A raiva, a paixão, o impulso são instintos que carregam o mesmo denominador: ir para… Vivendo emoções e propósitos contraditórios o conflito da filha é igualmente retratado: Ama a mãe e sente raiva. Compreende o que vai no âmago daquele ser humano, e, sendo sua filha , um ser de necessidades que se conflitam diretamente com as de sua mãe, denuncia-lhe e denuncia-se isto : pega a maquina de fotografia e dispara inúmeras fotos em direção ao rosto da mãe, como uma metralhadora.

O diretor genialmente foge do melodrama dos grandes valores familiares. No terreno da ambiguidade esta é a metáfora perfeita.
O diretor norueguês Erik Poppe, ex- fotógrafo de guerra, toca magistralmente em questões complexas sem ter a pretensão presunçosa de responde-las. Talvez a mágica do filme esteja aí, nesta tensão permanente, sem espaço para zona de conforto. Assim é que o marido de Rebecca reclama: “Você chega, lava as roupas, tira o cheiro de morte, e já esta programando a próxima viajem”. Agora o combate vai traduzir-se na família.
Esta ambiguidade atinge sua plenitude na aula da filha sobre sua experiência na áfrica com a mãe. A entrega e a rendição ao fato: “esta pessoa calhou de ser minha mãe” assim como “essas crianças precisam mais dela que eu” confirmam: Eu suporto a angustia constante de perde-la , pois em ultima analise esta é a angustia da vida em si, desnuda e crua.
Para Rebecca um final de resolução igualmente doloroso, onde a raiva é substituída pela compaixão.
Quando há distancia, há compreensão; quando há proximidade há sensação.

A vida se encontra na sensação. O sentir é como o tempo da proximidade na cena da água caindo no rosto: cada gota tem seu tempo próprio. De volta ao Afeganistão Rebecca cruza a linha onde não há mais possibilidade de compreensão porque não há mais distanciamento: ela não consegue fotografar, ou seja, ‘ver através’. Luta, pega a câmara, mas seus braços não são mais fortes o suficiente para manter a distancia entre as mãos e o coração: ela se rende à realidade e se deixa cair. A raiva que a fez “ir para” é substituída pela compaixão que a faz “ir com”. Agora não é mais o seu trabalho que invade o seu mundo de afetos e relações, que obstrui a possibilidade de uma vida normal de mãe e esposa. Sua condição de mãe/ser humano invade seu coração e sua perspectiva de estar no mundo: agora eu vejo, agora eu sinto profundamente a ponto de não poder compreender, agora eu sou isso.
Um filme de poucas palavras, sensorial, silencioso.

Há um profundo diálogo no silencio. Feito por alguém que sabe, alguém que é.

Nila Costa em 15/12/14

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Depressão: uma visão mais ampla.

Texto do médico e escritor  Márcio Leite

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Vejo a foto de um padre famoso e fico espantado. Então me pergunto: como pode um homem que fala em Deus o tempo todo e insufla ânimo nas pessoas, afundar na Depressão? Bom, a questão do padre deve ser respeitada e faço votos que se recupere logo, mas, como celebridade, ele suscita a questão: Depressão.

A medicina agora estabelece a Depressão como uma entidade clínica, ou seja, uma doença. Claro, esse é o comportamento dos pesquisadores médicos, funcionam conforme determinado modelo e método, têm o hábito de rotular e classificar os fenômenos segundo a nossa Nosologia. Então encontram alterações bioquímicas, fatores faltantes ou excessivos, modificações estruturais, anatomopatológicas, etc. No final, na impossibilidade de ir às causas primárias, satisfazem-se em classificar as consequências.

Depressão é desconexão, é perda de sentido de unidade, de ligação com todos os outros seres e coisas (mundo). Depressão é mergulho profundo e excessivo na individualidade, na particularidade, perdendo-se assim a noção de pertinência a um corpo coletivo maior. Depressão é sensação de isolamento, de solidão existencial. É estancamento das correntes fluídicas que varrem o Universo e nos tomam, nos perpassam num sopro de vida e ânimo (libertação). É a perda da segurança de que somos parte de alguma coisa grande, de um plano maior, algo que se chama Deus ou tenha qualquer outro nome, não importa.

Deprimir-se é encolher-se, esvaziar-se, subtrair-se. O deprimido, sem querer, trabalha contra si, exaure-se. Claro que todos os esforços de resgate são válidos, incluindo os antidepressivos, a psicoterapia, etc. Importante levar o deprimido para além de sua redoma de sofrimento, ajudando-o a compartilhar a fé da existência, a alegria da coparticipação. Conduzi-lo para fora da prisão de impotência em que se meteu por ingenuidade, infantilidade consciencial ou descrença. A tristeza é algo inerente ao percurso, momentânea, mas temos as reservas de energia para virar o jogo. Já a Depressão é mau presságio, condenação; incapacidade de acreditar nos mitos, nos símbolos, nas imagens do Inconsciente do qual todos, sem exceção, fazemos parte. A Depressão é um fenômeno anti-religioso, é um desligare ao invés de religare. Os místicos e monges, doutores em Consciência, dizem: somos UM.

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Marcio Leite

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Envelhecer e morrer (Experiências necessárias)

Texto do médico e escritor  Marcio Ribeiro Leite.

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Tomando como ponto de partida este excerto do romance “O Momento Mágico”, que aborda a questão da morte no hospital, portanto, distante do ambiente familiar, do aconchego dos entes queridos, podemos inferir o absurdo nível de angústia gerado por uma situação como essa. Além de questões idiossincrásicas – uma vez que a morte advém a cada um de nós em momentos distintos de nosso desenvolvimento pessoal e de maturação de tal questão – há a sobrecarga imposta por nossa (social) visão imatura e prepotente do fenômeno. Portanto, há o componente interno ou pessoal, e o componente externo ou não pessoal, relativo ao ambiente ou cultura, como motores dessa angústia. Claro, ambos estão ligados, são interdependentes, mas, absolutamente, não são congruentes.

O Ego médico, ampliado no sentido de abarcar toda a equipe de saúde, é cunhado com a determinação de ver na morte o sinal inequívoco de derrota de nossos dispositivos artificiais de manutenção da vida. Antes da morte, a própria velhice, embora inexorável, já é vista, em uma cultura onde predominam valores da juventude, como decadência e inadequação. O mundo, todo projetado para os arroubos, movimento e ritmo dos jovens, passa a ser um local não adaptado aos velhos, com sua característica cadência. Isso tão somente contribui para a sensação de inadequação e alienação dos idosos, que se acham extemporâneos, anacrônicos, com o avançar da idade e a perda progressiva de seus referenciais de mundo e época. As mudanças em seu entorno, a perda dos amigos, parentes e amores mais significativos, a perda de hábitos e condicionamentos que delineavam uma forma particular de existir, forçam o idoso a uma readaptação difícil e quase nunca executada a contento. Mais e mais ele vai percebendo a desconfiguração de seu habitat, de suas referências existenciais, o que em muito contribui para a sensação de vazio, de alheamento, dos últimos anos.

O idoso forçosamente e com sofrimento vai descolando-se da vida, desmotivando-se, mais ou menos ciente de que esse é um processo inevitável e que ele não pode controlar. Muitas vezes há patéticas tentativas de se permanecer jovem, “ligado”, “por dentro”, “in”, como diriam os jovens em suas mutáveis gírias. Numa visão comum e tingida de preconceitos silenciosos, envelhecer é falência, decrepitude, prenúncio de morte. No mais das vezes a velhice está associada a dores, limitação e doenças. Hoje sabemos que não necessariamente é assim, há alternativas, mas fatalmente resvalamos para o ideário popular que ainda pinta o envelhecer com tons sombrios. O idoso, portanto, sente-se em situação de desvantagem, de desmerecimento, de desconstrução, o que, por si só, dificulta a caminhada. Torna-se irresoluto, tímido, vacilante, pois, ciente de sua fraqueza. E já que ossos e músculos não lhe correspondem às expectativas, deve restar-lhe a lucidez, a maturidade, o equilíbrio, o intelecto.

Aos homens e mulheres mais maduros cabem grandes obras de peso intelectual. Há que se viver uma longa vida para atingir os “mistérios”. Refiro-me à sabedoria da existência disponível aos que percorreram longos caminhos. Refiro-me ao resgate do simbolismo do arquétipo do velho sábio, centrado, conselheiro, que tem as respostas para a ânsia da juventude, conhecedor do “elixir da longa vida”, se não da vida física e destrutível, daquela outra verdadeira e imortal. Devemos cooperar para atrair para o nosso pool de crenças e experiências culturais, a vivência do velho sábio, à moda de muitas culturas arcaicas, mais intuitivas e espiritualizadas. Sem abominar o mundo à nossa volta ou as inequívocas conquistas materiais, sem a necessidade de meditar por anos em uma caverna no Himalaia, podemos “despertar” para a multifacetada realidade interior, com muitos personagens ávidos de vivificação e experiências por realizar. Um mundo vastíssimo, tão real quanto o universo ponderável à nossa volta, e muito mais acessível aos idosos, ou a qualquer um que se disponha a essa comunicação com o Self (Alma).

Para essa aventurosa descida ao mundo interior não são necessários ossos e músculos em plena forma, é factível a qualquer um, incluindo velhos e enfermos. Cada qual pode realizar essa jornada a seu modo e a seu tempo, numa tentativa de reencontro consigo mesmo, de revitalização das verdades essenciais da vida, em contraste com as ilusões criadas pelo Ego ao longo da estrada.

Envelhecer e morrer, experiências inevitáveis, não passam de curso preparatório e adestramento para nova percepção de existir, nova forma de viver, dentro de conceito simbólico, muito mais amplo e satisfatório do que a mera concepção biológica de vida. Não importam as nossas diferentes ideologias, filosofias ou religião, todos podemos atingir conceitos mais amplos do significado da vida e de sua contrapartida, a morte. É possível, pois, se não criar, recriar uma imagem menos distorcida e mais favorável do envelhecer, ligando-a a ricas e respeitáveis vivências, retirando de sobre ela o fardo das associações pejorativas.

É possível também desvincular o envelhecer da idéia de decadência, agregando o conceito de transformação, transmutação, adaptação, a uma noção de vida muito mais vasta, ainda que subjetiva e simbólica. Ao ter reverência pelo passado, o idoso segue em direção ao futuro, mais confiante e seguro de si, compreende que passa por experiência que transcende sua realidade particular. Ao mesmo tempo, segue desvelando sua singularidade. Sem a visão míope que envolve a morte, denominador final comum do envelhecer, esta não deverá ser corolário de dores e sofrimento, mas de júbilo pela sensação de missão cumprida e satisfação pela obra realizada, ainda que sempre parcial.

A morte configura-se, portanto, como uma etapa a mais na escalada da vida, não como seu contraponto, nem como seu inexorável término. Envelhecer, morrer, como em toda e qualquer espécie animal ou vegetal, até mesmo como em qualquer material físico-quimicamente constituído, são etapas vitais. O homem que chora a morte de um ente querido, por admiti-lo perdido em definitivo, traz-me à mente a imagem da criança pequena que se desespera ao ver a mãe sair para o trabalho. Fazendo referência a James Hillman, idealizador da Psicologia Arquetípica, infiro que o arquétipo do jovem e do velho (Puer e Senex) sejam exatamente o mesmo, em diferentes polaridades, assim como, em essência, somos sempre a mesma pessoa, quer estejamos situados em um pólo ou outro da vida, ou seja, quer estejamos em uma extremidade ou outra do arquétipo, buscando aqui apenas o entendimento com uma metáfora espacial. A jornada em direção ao futuro desconhecido deve ser tranqüila e despojada, quando entendida não como perda de juventude e vigor, mas como ganho de experiência, vivência e despertar de sensibilidades.

O caminho é menos íngreme quando assumimos o envelhecer (e morrer) como uma experiência transpessoal, absolutamente necessária e lógica, algo, como não poderia deixar de ser, plenamente inserido na engenhosidade e propósitos da Natureza, ainda que nem sempre inteligíveis sob os limites de nossa tridimensionalidade. O envelhecer, muito além de simples contar de dias em direção à morte, vivência de Chronos (tempo cronológico, quantitativo), pode e deve tornar-se uma vivência Kairós (tempo qualitativo, tempo oportuno). Sem referência à mitologia, quero dizer que a vida pode ter uma relação difícil com o tempo (Chronos), em que nos posicionamos fora do momento presente, do aqui-e-agora, estamos em conflito com ele; ou podemos fluir com o tempo, ser o próprio tempo, fundir-nos nele, o que torna a contagem dos dias absolutamente desnecessária e a ação dele sobre nós algo perfeitamente aceitável e indiscutível, portanto, totalmente integrada à nossa natureza.

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Recomendo a leitura do livro “O Momento Mágico” de Marcio Ribeiro Leite.

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Mulher, 80 anos, com tosse há 4 meses.

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Paciente feminina 80 anos com história de tosse crônica há 4 meses e dispnéia. admitida no hospital para esclarecimento diagnostico.

  1. Quais os dados de história clínicas seriam mais relevantes na investigação desta paciente? O que devemos perguntar a paciente?
  2. Quais achados esperados no exame físico que nos ajudaria no raciocínio clínico?
  3. Quais exames complementares importantes devem ser solicitados?

 

OBS- Desculpem, a imagem esta invertida, paciente não tem dextrocardia. 

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É Possível Um Diagnóstico Sem Exame Complementar?

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Imagem enviada para este blog por Dra Nanci Silva- Infectologista

O único dado da história clínica;  paciente transplantado renal.

 

8/9/2014 – DIAGNÓSTICO – Mycobacteruim heamophilum. 

A pergunta do título foi para provocar a discussão sobre diagnóstico em doenças infecciosas. Já é difícil o diagnóstico de infeção em pacientes imunocompetentes, quanto mais em pacientes com imunodeficiência. A demostração do agente etiológico é muito importante, em qualquer doença infecciosa, para início da terapêutica ideal. Porém isso nem sempre é possível,  na prática clínica diária iniciamos de forma empírica o tratamento, o que muitas vezes pode resolver, mas em determinadas situações não podemos perder tempo e o diagnóstico com exame complementar é fundamental.

Deixo dois artigos de revisão sobre  infeção por Mycobacteruim heamophilum.

M haemophilum

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Mudando a direção do pensamento.


pense-diferente

Discussão referente ao post    Uma Simpática Síndrome .

O caso clínico do último post, de uma paciente diabética  de 57 anos com  1 semana  febre, dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, associado a edema, hiperemia.Com esses dados e a imagem apresentava , o primeiro pensamento é realmente de uma quadro infeccioso ( celulite ou artrite séptica) e não está errado pensar desta forma, introduzindo imediatamente antibióticos, pois sabemos a gravidade e evolução de uma infeção sem antibióticos. Isto realmente foi feito, com solicitação de culturas e exames de hemograma e bioquímicas gerais.

O que tem de diferente neste caso?  A Evolução! Como é importante entender a evolução das patologias o que esperar das nossas intervenções?

Durante a evolução houve pouca melhora e refazendo a história clínica, mais uma vez a paciente nos deu o diagnóstico.

Referiu dor intensa ( desproporcional ao quadro inflamatório) , em queimação, sudorese local e muita dificuldade em movimentar o membro, além disso apresentava ALODÍNIA. Neste caso como foi importante caracterizar bem a dor referida pela paciente e os sintomas associados, pois fez a diferença na suspeita diagnóstica e conduta. Devemos acreditar nas queixas dos pacientes e encontrar uma explicação. Esses sintomas não são esperados em uma celulite já em uso de antibiótico adequado.

Portanto foi pensado em SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA ( nome mais recente desta patologia)

Outras denominações= Atrofia de Sudeck,  algoneurodistrofia,  síndorme ombro-mão( inicialmente descrita nos MMSS)  causalgia, distrofia simpática reflexa.

O que mais chama atenção nessa  síndrome é a dor desproporcional ao estímulo – a alodínia

Alodinia, do grego allo (outro) e odyne (dor), envolve uma mudança no sentido da  dor. Estímulos que normalmente não provocariam tanta dor.

A dor ( presente em 90% dos casos) vem acompanhada de sintomas vasomotores, anidrose ou hiperidose, alterações de temparatura, sensação de frio. Essas alterações são muito específicas para esta patologia. E o diagnóstico é basicamente clínico. Dos exames complemantares importantes,  a cintilografia óssea é a mais específica.

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Cintilografia realizada nesta paciente

Evolução da paciente: após a discussão e a suspeita da síndrome dolorosa regional foi instituido tratamento com corticoterapia(0,5mg/Kg/dia) por 7dias e gabapentina(inicialmente 900mg/dia)  com melhora sintomáticaapós 24 horas do inicio dos medicamentos,sendo  orientado também fisioterapia motora.  A paciente recebeu alta assintomática,com orientação para acompanhamento ambulatorial.

Após tratamento

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 Após tratamento

 Mais sobre essa síndrome no post em apresentação de slides   Síndrome Complexa Regional.

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