Casos Clínicos

Encontrando o caminho…

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Esse caso clínico do post de 21/8  Pensar para encontrar!  é realmente um caso muito intrigante. A história clínica de desorientação e agitação em um paciente de 29 anos  e usuário de drogas. O exame físico praticamente normal, exceto pelo quadro neurológico. Com esses dados tudo nos leva a pensar em um comprometimento neurológico pelo álcool ou drogas. Porém nos exames laboratoriais nos ajudaram e muito, encontramos  uma hipercalcemia   persistente e alteração da função renal.

A hipercalcemia por se só explica todos os sintomas do paciente. Hipercalcemia leva lesão renal por vários mecanismos deste um diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase e acidose tubular renal, levando a uma poliúria e  desidratação. A desidratação contribui para disfunção renal e hipernatremia. O quadro neurológico aqui descrito, é multifatorial- hipercalcemia, hipernatremia e disfunção renal.

Logo, o ponto que devemos nos apegar para encontrar o caminho para o diagnóstico é a HIPERCALCEMIA ( a nossa bússola), mesmo porque não existem tantas causas desse distúrbio eletrolítico.

Vamos então pensar nas causas de hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

90% das hipercalcemias são por hiperparatireoidismo ou neoplasias; toda literatura diz que ambulatorialmente hiperparatireoidismo é o mais comum e os níveis de cálcio são poucos elevados.Já em pacientes hospitalizados, as neoplasias são as principais causas e os níveis de cálcio tendem a serem mais elevados. 20% a 30% dos pacientes com câncer irão apresentar hipercalcemia ao longo da doença e isso confere um pior prognóstico. Os mecanismos da elevação dos níveis de cálcio nas neoplasias são as seguintes:

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Portanto neste paciente a possibilidade de neoplasia é muito grande, além da hipercalcemia, ele apresenta uma leucocitose com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e  manchas de grumprecht.   Com esses dados temos que pensar em linfoma. Mas qual seria o linfoma? já que existem muitos subtipos? E neste caso não temos gânglios? Vamos então estudar esses linfócitos. Fazer uma imunofenotipagem, marcar essas células para avaliar a possibilidade de serem malignas. Como temos muitos linfóciots no sangue periférico não necessariarmente precisamos do sangue da medula óssea.

A prevalência é alta de pacientes HTLV positivo no nosso estado, logo foi solicitado a sorologia para HTLV que veio positiva, pensando na possibilidade da associação com linfoma.

Resultado da imunofenotipagem;

  • Os achados imunofenotípicos demonstram a presença de 32,98% de células linfóide T maduras, com expressão de CD4 e CD25.

Estes dados, correlacionados com os dados clínicos e laboratoriais ( insuficiência renal, hipercalcemia e sorologia positiva para HTLV), permitem o diagnóstico de  LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS  T DO ADULTO (ATL)

 

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Pensar para encontrar!

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CASO CLÍNICO

J.A.S, 29 anos, masculino, natural e procedente de Salvador-BA. Dá entrada na emergência com relato de alucinações visuais e desorientação há 30 dias.

Importante colher a história clínica buscando alguma dado que ajude na investigação assim como alterações no exame físico.Algumas das principais causas de um estado confusional.

  • Primeiro afastar doença estrutural neurológica com exame de imagem de crânio
  • Infecção tanto sistêmica quanto do SNC, solicitanto liquor e culturas.
  • Distúrbio hidroeletrlítico como desidratação, hipernatremia, hiponatreia, hipercalcemia
  • Distúrbio endocrino metabólico como insuficiência hepática e uremia, tireotoxicose
  • Uso de drogas ilíticas
  • Abuso de álcool ou sindrome de abstinência
  • Retirada abrupta de algumas drogas como benzodiazepínicos

Acompanhante refere que nos últimos dias paciente apresentou vômitos importantes, anorexia e perda de peso não mensurada, com piora da desorientação e surgimento de agitação psicomotora. Informa que o paciente é previamente hígido, sem internamentos prévios. Faz uso de álcool diariamente e de drogas como maconha e crack. Abstêmico há 3 meses.

De dado novo na história apareceram os vômitos e o uso de álcool e drogas ilícitas.Vamos então tentar buscar as causas mais comuns  de vômitos e tentar correlacionar com o estado mental alterado.

  • Causas gastrointestinais como gastroenterites, doença do refluxo, pancreatite, colecistite, obstrução intestinal, entre outras.
  • Causas Neurológicas; hipertensão intracraniana, meningites, vertigens
  • Drogas como quimioterapia
  • Distúrbio metabólico como uremia, hipercalcemia.

O exame físico deste paciente não apresentava alteração, exceto pela agitação, dificuldade em concentração e descurso desconexo e bastante desidratado.  Dados vitais  120 x 80    mmHg    FC: 80 bpm      FR: 16 ipm  

Infelizmente o exame físico não nos ajudou muito para o esclarecimento diagnóstico.Foram solicitados exames laboratoriais, com os seguintes resultados alterados. Os demais exames de bioquímica estão normais.

  • Hb=   11,7  com VCM e HCM normais      
  • Leucograma=  25000  Neut= 42%  Linf= 32%   linf atípicos= 14%                
  •  Plaquetas=  405.000          
  • obs no esfregaço de sangue periférico= manchas de grumprecht
  • Creatina=  4,1      
  •  Uréia= 45              
  • Na=  164            
  •  K= 3,1              
  • Ca= 16 na primeira medida , depois 19  repetido 21
  • Tomografia de crânio sem alterações

E agora? Com esses resultados de exames já podemos explicar o quadro clínico do paciente?

E o diagnóstico, ja temos? Algum procedimento ainda precisa ser feito?

O restante dos exames e o diagnóstico definitivo esta no post   Encontrando o caminho…

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“Stones”

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Imagem e caso clínico enviada para este blog por Dr Leandro C Oliveira ( nefrologista.)

Paciente masculino,  39 anos, agricultor,  admitido em serviço de Hemodiálise, com história de infecção urinaria de repetição. Em outubro /2013, cursou com  infecção urinaria, realizou exame de imagem, sendo evidenciado múltiplo cálculos renais bilaterais e vesical, associado a alteração da função renal e dilatação pielo calicial,  sendo submetido à nefrolitotomia direita( retirada de cálculos da imagem acima). Atualmente, paciente  em hemodiálise regular e aguardando em fila de transplante renal.

 

 

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O Tempo Dos Anestesistas.

Texto de Nila Costa.

É o tempo do espaço

image069É o tempo onde corpos estão sendo modificados e eles estão atentos para esta verdade

Estão atentos também para a verdade dos seus propósitos

É o tempo de uma tríade estabelecida entre a vida, o outro, e os seus próprios pensamentos.

Muitas vezes também é o momento oportuno para uma leitura que se estabelece na atenção em tudo que o cerca…

Sua função é abater o corpo da dor de estar vivo enquanto sofre uma transformação. Cuidar de um corpo como se fosse a única coisa que aquele ser possui em sí, pois esta é a sua máxima possibilidade naquele momento. Aquele corpo merece respeito e é por este motivo que ele existe ali – para honrar aquela parte do ser. E é naquele tempo que muitas vezes se percebe a vida em sua expressão mais radical.

O tempo do anestesista paira entre um mundo e outro. Há momentos em que tudo esta calmo e ele pode olhar para sua vida – nada mais há para fazer por mais algum tempo naquela sala escura e fria. Escura e fria pela ausência de sol. Então muitas vezes eles podem se dedicar a prática da leitura.

Tenho a fantasia de que os anestesistas gostam de ler. Isso por causa de uma amiga anestesista que já leu mais livros durante o seu trabalho do que fosse possível para qualquer outra pessoa trabalhando ( talvez os bibliotecários também possam estar incluídos nesta categoria …) ; porque o tempo do anestesista é longo. E curto. É uma intersecção entre três mundos e esta habilidade trapézica de estar em três lugares ao mesmo tempo só pode ser conferida a poucos.

Conheço alguns anestesistas muito cultos. A maioria o é. Não sei se porque podem ler mais ou se porque possuem esse dom que a profissão lhes conferiru:  trabalhar com o sono do corpo, um estado indistinto do ser humano, o sonho induzido, quando se monitora a linha tênue da solidão. Esta solidão compartilhada os transforma em seres interessantes. Nada fazem e tudo realizam para que a ação em si possa ser consumada. Demiurgos do outro. E de si mesmos, enfim.

Então que seja doce, como diz Caio*, que seja doce mil vezes por dia, este estado tripartite das verdades da vida, onde o sono profundo do outro os lembra a sua própria inconsciência; o labor ativo e pragmático de um segundo sobre a superfície física do corpo inerte e insconsciente os convoca para o ato da vida no aqui e no agora. E há ele, o terceiro incluído, que maestra entre os campos da existência de um( paciente) mergulhado no inconsciente e de outro(cirurgião), contemplando seu trabalho braçal. Talvez seja um dos atos médicos que mais se aproxime filosoficamente da meditação: estar atento sempre, atuando e compreendendo o funcionamento de quase tudo. Certamente uma visão mais ampliada do mundo.

*Caio Fernando Abreu no texto “Os dragões não conhecem o paraíso”.

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“Doença Sem Pulso” e Sem Segredos.

AT

A arterite de Takayasu (AT)  também conhecida como “doença sem Pulso” é uma doença inflamatória e estenótica das artérias de médio e grande porte, caracterizada por uma forte predileção pelo arco aórtico e seus ramos. Mais frenquente em mulheres; a AT é uma doença sistêmica com sintomas generalizados, bem como sintomas vasculares .

Ocorrem mal-estar, febre, artralgias, anorexia e perda de peso; o que pode ocorrer meses antes do envolvimento dos grandes vasos. Pode ocorrer hipertensão com frenquência muito variada, de 32 a 93% dos pacientes, podendo contribui para lesão renal, cardíaca e cerebral.

Sintomas que devem nos fazem pensar em Arterite de Takayasu(AT)

Dor em coluna torácica e lombar ou no pescoço em mulheres jovens mulher. Em alguns pacientes (AT), dor torácica pode ser a principal queixa.Dor e sensibilidade também pode ser observado ao longo das artérias, especialmente a artéria carótida (carotidínia). Outras manifestações da doença (tal como a febre de origem desconhecida, a perda de pulso, uma hipertensão de início recente , regurgitação aórtica, ou claudicação em um braço ou perna).

Gangrena digital não é uma característica esperada de AT.

Apesar do nome “Doença sem pulso”, que foi dado por médicos japoneses, gangrena distal é extremamente incomum. O desenvolvimento desta complicação deve ser solicitato uma avaliação para cofatores como , por exemplo, tromboembolismo e estados de hipercoagulabilidade.

AT  entra no diagnóstico diferencial de  mulher  jovem apresentando  cardiomiopatia.

Apesar de ser uma vasculite de grandes vasos, AT pode também envolver o miocárdio com histológica características de uma miocardite inflamatória. Pacientes com AT pode apresentar-se com graus variáveis ​​de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva. A insuficiência cardíaca pode também ocorrer em conseqüência da hipertensão não controlada, regurgitação aórtica grave, ou doença da artéria coronária.

Vasculite grande vasos pode está associada com outras doenças inflamatórias sistêmicas.

AT é o protótipo da vasculite dos grandes vasos. No entanto, pode esta associada a uma variedade de outros distúrbios sistémicos, como: arterite de células gigantes, Doença de Behçet, síndrome de Cogan, Policondrite recidivante, e sarcoidose .

Uma série de condições não inflamatória podem imitar vasculite dos grandes vasos.

Os aneurismas de grandes artérias pode ocorrer em distúrbios genética como a Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos (Tipo IV) e Síndrome Loeys-Dietz. Estenoses também são evidentes em alguns pacientes com Neurofibromatosis, Síndrome Grange, e doenças congênitas, como a coarctação da aorta, displasia fibromuscular.

AT pode ser associado com marcadores de fase aguda elevados.

Uma mulher jovem  com marcadores de fase aguda marcadamente anormal, por exemplo, trombocitose, um hematócrito compatível com a anemia de doença crônica, e uma medula óssea que mostra “hiperplasia reativa,” deverá ser avaliadas para AT. Uma contagem de plaquetas superior a 1 milhão /mm3 foram observados em AT, e VHS pode ser superior a 100 mm / h.

A angiografia nem sempre é anormal em AT.

Angiografia tem sido uma ferramenta fundamental para diagnóstico de AT e avaliação da atividade da doença. Por  só detectar anomalias luminais (estenoses, dilatações), que podem estar ausentes nas fases iniciais de doença, esse exame pode está normal

Há envolvimento cutâneo na AT ( menos de 10%)

Ao contrário das vasculites de pequenos e médios vasos, é mais raros o envolvimento cutâneo na AT. Mas ocorre  eritema nodoso, livedo reticular, nódulos e mais raro ainda ulcerações. Isto pode levar a confusão no diagnóstico com Doença de Beçhet.

A neuropatia periferica é rara na AT.

 

Veja também   Qual o motivo deste caminho na investigação diagnóstica?

 

Referência:

A Clinician’s Pearls and Myths in Rheumatology.

 

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A surpreendente verdade sobre o que nos motiva.

O que nos motiva

 

Como todos sabem esse blog não é apenas para discutir  casos clínicos, às vezes, aparecem textos não médicos, dicas de filmes, livros e algumas questões para reflexão.

Aqui esta um vídeo para refletirmos. De forma muito dinâmica e didática, o autor nos leva a pensar no que realmente nos motiva.

alguns podem até discordar da conclusão, mas eu particularmente acho interessante esse ponto de vista

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A Arte de Cuidar.

Texto de  Nila Maria Costa.quiron

(A palavra cuidar tem sua origem no Latim (Cogitare) que significa imaginar, cogitar, meditar; aplicar a atenção, o pensamento, a imaginação)

Não sei o que poderia dizer a alunos de medicina… Na verdade eu mesma muito me questionei antes, durante, e de certa forma me questiono ate hoje acerca do significado da profissão que, não sem sacrifícios, escolhi abraçar. O fato é que muitas vezes na vida fazemos coisas e somente bem depois, mas bem depois mesmo, é que nos damos conta da conjunção de fatores que jaziam por detrás das nossas decisões supostamente “livres”. (para maiores detalhes sobre este tema sugiro a leitura do fascinante e inquietante livro Subliminar de Leonard Mlodinow).  Então fica já, pra inicio de conversa, lançada uma questão: o que em mim me levou a “escolher” esta profissão?

Cuidar explicita uma relação dual: aquele que cuida e aquele que recebe cuidados.  Alguém que precisa e um outro que está à serviço. Mas sabemos que esta relação, embora pareça desigual a primeira vista, concede às partes envolvidas um movimento, algo que se encontra entre elas, na relação entre o dar e o receber. Encontramos no outro um Eu. Um Eu que está em relação espectral  a mim mesmo.

O mito de Quíron conta a historia de um centauro,  filho de Cronos (Saturno) com a ninfa Filira. Diferente dos outros centauros que eram beberrões, fanfarrões e indisciplinados, Quíron se destacava por sua bondade, inteligência e habilidade na arte de curar. Ocorre que numa festa onde rolou uma briga, Quíron é ferido na perna (ops… perna não,  porque centauro não tem perna…), digo, na coxa, por uma flecha envenenada; uma ferida que não sara jamais e a partir daí começa sua tragédia, pois como filho de titã é imortal, condenado a viver para sempre com dores terríveis e incessantes.

O que há em nós que nos identifica com isto tudo? Como podemos re-conhecer a nós mesmos na dor do outro? E principalmente, aonde isto nos leva?

A tragédia é uma coisa interessante… quando a dor de uma tragédia chega ao seu extremo algo de muito diferente tende a ocorrer, tal como uma corda que se rompe ou um elástico que se afrouxa. No extremo está o rompimento de uma função. Esta ruptura pode se dar de diversas maneiras, e sempre será uma morte, real ou simbólica.  Lembrança  de que somos todos mortais e que nada pode ser assim tão terrível porque no fim  “somos pó e ao pó voltaremos”.  Ainda que possamos pensar que este pó seja o pó das estrelas …somos estrelares e as estrelas voltaremos…

Mas o riso também pode ser a morte de uma tragédia… Vamos  abrir um parênteses  para falar um pouco da importância do riso, do bom humor. Humor vem de humores:   líquidos , substâncias básicas que compõem  o corpo humano e quando em  equilíbrio determinam um bom estado de  saúde.  Assim filósofos e físicos das antigas civilizações Grega e Romana  acreditavam. Por isto o riso é tão importante, ele está na polaridade, e é uma ótima opção para situações de muita tensão… (não me refiro aqui ao riso histérico e disfuncional, mas o riso legítimo que “desmonta” o nosso corpo da rigidez, que emerge de dentro de nós como um bálsamo para as nossas tensões), enfim, o riso que nos relembra (lembrar em inglês é remember – que significa  re-membrar) e coloca nosso corpo em  ordem.

Voltando a Quíron, Héracles, que lançou a flecha, consegue um acordo com Zeus: troca a imortalidade de Quiron pela vida de Prometeu. Quíron pode morrer tranquilamente enfim liberto do seu sofrimento.

O curador se percebe ferido e precisa resgatar sua mortalidade. Onde isto se encontra nas relações que estabelecemos? Onde está a minha dor? E o meu dom?

É neste espaço de relação entre o curador/curando no qual me vejo também pertencente, este espaço onde algo se transforma e me conduz gentilmente (às vezes não tão gentilmente..) a minha própria dor.

Talvez estar neste espaço nos permita perceber: a jornada de cura (também) é nossa. E às vezes é preciso morrer. E nascer. E morrer novamente. E transformar. E morrer. E nascer…..

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Mielopatia por deficiência de Vit B12.

Resultado dos exames complementares e comentários do último post  Falta de um Elemento Essencial.

Vitamina B12 < 30 ( o título deu uma dica )
HIV 1 e 2; CMV, EBV, VDRL, HTLV, Herpes: Não reagentes
Não temos o resultado a RM.
EDA com áreas de atrofia em corpo e antro gástricos. Biopsia- gastrite atrófica.
Com o quadro clínico e esses resultados fechamos mesmo em deficiência de Vit b12, foi iniciado a reposição com melhora parcial dos sintomas.

Comentário de Mateus do Rosario , ex residente de clínica médica do HSA e atual residente de neurologia do HSI.( Mateus com essa sua explanação e raciocínio perfeito, não preciso falar mais nada.Deixo apenas os exames.)

Bem… como temos um caso de neuro, vamos aos passos básicos de diagnóstico sindromico, topográfico e finalmente etiológico.

De síndromes temos:
# Síndrome motora deficitária (provável sindrome de neuronio motor inferior – fraqueza + diminuição de reflexos – dificilmente teríamos um choque medular pelo tempo e portanto fica mais dificil pensar em neuronio motor superior [o que confunde a próxima síndrome] # Síndrome sentitiva [anertrestesia, e hipoestesia dolorosa com nível *talvez desqeuilíbrio se explique pela anertrestesia - ataxia sensitiva] # Síndrome autonômica [retenção urinária e fecal] # Síndrome cognitiva? (tudo bem que o MEEM foi prejudicado, mas há de se relatar)

Topografia
# Medula (não há como não pensar em medula com nível sensitivo ainda mais com retenção urinária e fecal. Alterações de artrestesia podem estar relacionadas ao cordão posterior da medula – o estranho é a fraqueza se manifestar com hiporreflexia [não há relato de hipotrofia grave ou caso muito agudo para explicar hiporreflexia em síndrome de neurônio motor] # Nervo periférico (polineuropatia sensitivo-motora com pseudonível) (hiporreflexia com fraqueza nos deve levar a pensar nisso também – mas esse nível sensitivo…).

Etiológicos:
Como o título do problema fala em falta de elemento essencial comecemos com as causas endócrino-metabólicas
Metabólicas: Deficiência de Vitamina B12 é um boa hipótese. A carência de cianocobalamina pode fazer quadro de polineuropatia, associada a lesões em sistema nervoso central, principalmente cordonal posterior, como o quadro explicitado. Lesão com nível sensitivo não é o padrão, mas acontece. Há relato também de alteraçõe spsiquiátricas e cognitivas (loucura megaloblástica).
Deficiencia de tiamina usualmente faz alteração de marcha, mobilidade ocular e por vezes alterações cognitivas graves (síndrome de wernicke-korsakcoff) o que não parece ser o caso.
Porfiria usualmente faz quadro de dor abdominal associado a polineuropatia, usualmente relacionado a uso de algumas substâncias o que não parece ser o caso. Hipotireoidismo normalmente é relacionado a fraqueza por miopatia o que não parece ser o caso. Doença de Adisson pode vir acompanhada da adrenoleucodistrofia, porém também não parece se encaixar no quadro.

Infecciosas:
Bacterianas: Como não pensar em sífilis no paciente com quadro cordonal posterior. Mais comum na antiguidade, ainda tempos que deixar essa entidade na nossa lista de hipóteses diagnósticas. Sífilis pode fazer sim quadro de mielite transversa, porém não é o usual. Empiema subdural na localização de medula. Não parece o quadro, mas pode explicar o quadro motor e nível sensitivo. Algumas ricketsioses e outras doenças menos comum (febre do nilo, febre das montanhas rochosas incomuníssimas no Brasil) podem fazer quadro de polineuropatia, porém não se explicaria um nível sensitivo e lesão medular, além de não haver febre.
Vírus: HIV é também sempre hipótese diagnóstica nesses casos confusos: de mielite transversa a encefalite própria esse retrovirus pode fazer. Apesar de eu não acreditar piamente nessa hipótese, não deixaria de fazer um elisa nesse paciente. HTLV também, com quadro de alteração medular, porém o que não se explicar é a hipotonia e hiporreflexia do paciente (a síndrome clássica do HTLV é a paraparesia espástica), mas como o seu vírus irmão, também não deixaria de testar.
Protozoários: Esquistossomose também pode fazer quadro de mielite pura, porém nível tão alto e sua preferência por raízes e cauda equina me fazem pensar menos nessa etiologia. Cisticercose só pra constar, porém acho pouco provável.
Fungos: Histoplasma, criptococo, mas também acho pouco provável.

Trauma: Espondiloistese, compressão discal dentre outras podem ser diagnóstico diferencial.

Auto-Imune: Esclerose Lateral amiotrófica, não parece uma boa hipótese pela alteração medular e sensitiva. Lúpus pode fazer mielite, porém o sexo e a apresentação não me fazem me apaixonar por essa hipótese. Vasculites… pode ser pensado, mas…

Genética/Hereditária: D. de wilson, usualmente se apresenta como movimentos involuntários, rigidez, tremor, porém pode cursar com quadro de fraqueza. Alteração sensitiva em nível é o que é ruim para o pensamento. Seringomielia por doença de Chiari (faltou dissociação sensitiva, padrão “homem em barril” [perda da força proximal em todos os membros)].

Tumores: Gliomas, linfomas e síndromes paraneoplásicas podem constar na lista de diagnósticos diferenciais.

Como conduta ainda investigaria histórico de doença auto-imune (anemia perniciosa), cirurgia de gastrointestinal grande porte (gastrectomia, intestino curto), restrição a longo prazo de carne, banhos de rio, exposição sexual de risco, dentre outras coisas para melhorar o raciocínio.
De exames hemograma, vitamina B12, homocisteina, ácido metilmalônico, VDRL, HIV, HTLV, parasito de fezes com kato-katz, (se pensamento correr pra autoimune FAN).
Se pensamento para anemia perniciosa e vit b12 e correlatos baixos, EDA.
Se disponível RNM de coluna cervical e torácica. ENMG poderia ajudar a diferenciação de síndrome motora superiora e inferiora porém não é indispensável.
Pois acho que o diagnóstico deve estar dentro dessas hipóteses ai!

Vale a pena  re visitar esse post  Deficiência da vitamina B12 e Anemia Perniciosa.

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