Casos Clínicos

Mulher, 80 anos, com tosse há 4 meses.

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Paciente feminina 80 anos com história de tosse crônica há 4 meses e dispnéia. admitida no hospital para esclarecimento diagnostico.

  1. Quais os dados de história clínicas seriam mais relevantes na investigação desta paciente? O que devemos perguntar a paciente?
  2. Quais achados esperados no exame físico que nos ajudaria no raciocínio clínico?
  3. Quais exames complementares importantes devem ser solicitados?

 

OBS- Desculpem, a imagem esta invertida, paciente não tem dextrocardia. 

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É Possível Um Diagnóstico Sem Exame Complementar?

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Imagem enviada para este blog por Dra Nanci Silva- Infectologista

O único dado da história clínica;  paciente transplantado renal.

 

8/9/2014 – DIAGNÓSTICO – Mycobacteruim heamophilum. 

A pergunta do título foi para provocar a discussão sobre diagnóstico em doenças infecciosas. Já é difícil o diagnóstico de infeção em pacientes imunocompetentes, quanto mais em pacientes com imunodeficiência. A demostração do agente etiológico é muito importante, em qualquer doença infecciosa, para início da terapêutica ideal. Porém isso nem sempre é possível,  na prática clínica diária iniciamos de forma empírica o tratamento, o que muitas vezes pode resolver, mas em determinadas situações não podemos perder tempo e o diagnóstico com exame complementar é fundamental.

Deixo dois artigos de revisão sobre  infeção por Mycobacteruim heamophilum.

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Mudando a direção do pensamento.


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Discussão referente ao post    Uma Simpática Síndrome .

O caso clínico do último post, de uma paciente diabética  de 57 anos com  1 semana  febre, dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, associado a edema, hiperemia.Com esses dados e a imagem apresentava , o primeiro pensamento é realmente de uma quadro infeccioso ( celulite ou artrite séptica) e não está errado pensar desta forma, introduzindo imediatamente antibióticos, pois sabemos a gravidade e evolução de uma infeção sem antibióticos. Isto realmente foi feito, com solicitação de culturas e exames de hemograma e bioquímicas gerais.

O que tem de diferente neste caso?  A Evolução! Como é importante entender a evolução das patologias o que esperar das nossas intervenções?

Durante a evolução houve pouca melhora e refazendo a história clínica, mais uma vez a paciente nos deu o diagnóstico.

Referiu dor intensa ( desproporcional ao quadro inflamatório) , em queimação, sudorese local e muita dificuldade em movimentar o membro, além disso apresentava ALODÍNIA. Neste caso como foi importante caracterizar bem a dor referida pela paciente e os sintomas associados, pois fez a diferença na suspeita diagnóstica e conduta. Devemos acreditar nas queixas dos pacientes e encontrar uma explicação. Esses sintomas não são esperados em uma celulite já em uso de antibiótico adequado.

Portanto foi pensado em SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA ( nome mais recente desta patologia)

Outras denominações= Atrofia de Sudeck,  algoneurodistrofia,  síndorme ombro-mão( inicialmente descrita nos MMSS)  causalgia, distrofia simpática reflexa.

O que mais chama atenção nessa  síndrome é a dor desproporcional ao estímulo – a alodínia

Alodinia, do grego allo (outro) e odyne (dor), envolve uma mudança no sentido da  dor. Estímulos que normalmente não provocariam tanta dor.

A dor ( presente em 90% dos casos) vem acompanhada de sintomas vasomotores, anidrose ou hiperidose, alterações de temparatura, sensação de frio. Essas alterações são muito específicas para esta patologia. E o diagnóstico é basicamente clínico. Dos exames complemantares importantes,  a cintilografia óssea é a mais específica.

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Cintilografia realizada nesta paciente

Evolução da paciente: após a discussão e a suspeita da síndrome dolorosa regional foi instituido tratamento com corticoterapia(0,5mg/Kg/dia) por 7dias e gabapentina(inicialmente 900mg/dia)  com melhora sintomáticaapós 24 horas do inicio dos medicamentos,sendo  orientado também fisioterapia motora.  A paciente recebeu alta assintomática,com orientação para acompanhamento ambulatorial.

Após tratamento

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 Após tratamento

 Mais sobre essa síndrome no post em apresentação de slides   Síndrome Complexa Regional.

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Uma Simpática Síndrome

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HISTÓRIA CLÍNICA

M.S.S.,57 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador-Ba, aposentada, queixa-se de dor em MIE há 1 semana.

Paciente relata que há aproximadamente 1 semana do internamento apresentou quadro de fadiga, hiporexia e febre. Posteriormente passou a apresentar dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, em queimação, associado a edema, hiperemia, aumento da sudorese local e dificuldade de mobilização de extremidade de MIE. Relata que fez uso de analgésicos comuns e opióide(Tylex) sem melhora. Sem outros sintomas. DM há 4 anos, em uso regular de Glicazida,Acarbose e Metformina. HAS há 2 anos em uso regular de Losartana e Atenolol. Dislipidemia em uso de Sinvastatina. Passado de IAM há 8 meses da admissão,sendo submetida a angioplastia. Passado de CA de mama há 23 anos, submetida a mastectomia radical

EXAME FÍSICO ( DADOS POSITIVOS); Bom estado geral e bom estado nutricional, lúcida e orientada no tempo e espaço, hidratada, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérica, acianóticaDados Vitais: FC: 86 bpm,ritmico; FR: 18  irpm; PA: 110×70 mmHg;Tax.36,8ºC           Edema MIE ++/4+,principalmente em maléolo; extremidade úmida e quente a palpação

Hipóteses  diagnósticas?

Qual a conduta frente a esse caso?

Qual medicação inicial?

Algum exame complementar?

 

Discussão deste caso no post    Mudando a direção do pensamento.

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Encontrando o caminho…

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Esse caso clínico do post de 21/8  Pensar para encontrar!  é realmente um caso muito intrigante. A história clínica de desorientação e agitação em um paciente de 29 anos  e usuário de drogas. O exame físico praticamente normal, exceto pelo quadro neurológico. Com esses dados tudo nos leva a pensar em um comprometimento neurológico pelo álcool ou drogas. Porém nos exames laboratoriais nos ajudaram e muito, encontramos  uma hipercalcemia   persistente e alteração da função renal.

A hipercalcemia por se só explica todos os sintomas do paciente. Hipercalcemia leva lesão renal por vários mecanismos deste um diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase e acidose tubular renal, levando a uma poliúria e  desidratação. A desidratação contribui para disfunção renal e hipernatremia. O quadro neurológico aqui descrito, é multifatorial- hipercalcemia, hipernatremia e disfunção renal.

Logo, o ponto que devemos nos apegar para encontrar o caminho para o diagnóstico é a HIPERCALCEMIA ( a nossa bússola), mesmo porque não existem tantas causas desse distúrbio eletrolítico.

Vamos então pensar nas causas de hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

90% das hipercalcemias são por hiperparatireoidismo ou neoplasias; toda literatura diz que ambulatorialmente hiperparatireoidismo é o mais comum e os níveis de cálcio são poucos elevados.Já em pacientes hospitalizados, as neoplasias são as principais causas e os níveis de cálcio tendem a serem mais elevados. 20% a 30% dos pacientes com câncer irão apresentar hipercalcemia ao longo da doença e isso confere um pior prognóstico. Os mecanismos da elevação dos níveis de cálcio nas neoplasias são as seguintes:

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Portanto neste paciente a possibilidade de neoplasia é muito grande, além da hipercalcemia, ele apresenta uma leucocitose com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e  manchas de grumprecht.   Com esses dados temos que pensar em linfoma. Mas qual seria o linfoma? já que existem muitos subtipos? E neste caso não temos gânglios? Vamos então estudar esses linfócitos. Fazer uma imunofenotipagem, marcar essas células para avaliar a possibilidade de serem malignas. Como temos muitos linfóciots no sangue periférico não necessariarmente precisamos do sangue da medula óssea.

A prevalência é alta de pacientes HTLV positivo no nosso estado, logo foi solicitado a sorologia para HTLV que veio positiva, pensando na possibilidade da associação com linfoma.

Resultado da imunofenotipagem;

  • Os achados imunofenotípicos demonstram a presença de 32,98% de células linfóide T maduras, com expressão de CD4 e CD25.

Estes dados, correlacionados com os dados clínicos e laboratoriais ( insuficiência renal, hipercalcemia e sorologia positiva para HTLV), permitem o diagnóstico de  LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS  T DO ADULTO (ATL)

 

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Pensar para encontrar!

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CASO CLÍNICO

J.A.S, 29 anos, masculino, natural e procedente de Salvador-BA. Dá entrada na emergência com relato de alucinações visuais e desorientação há 30 dias.

Importante colher a história clínica buscando alguma dado que ajude na investigação assim como alterações no exame físico.Algumas das principais causas de um estado confusional.

  • Primeiro afastar doença estrutural neurológica com exame de imagem de crânio
  • Infecção tanto sistêmica quanto do SNC, solicitanto liquor e culturas.
  • Distúrbio hidroeletrlítico como desidratação, hipernatremia, hiponatreia, hipercalcemia
  • Distúrbio endocrino metabólico como insuficiência hepática e uremia, tireotoxicose
  • Uso de drogas ilíticas
  • Abuso de álcool ou sindrome de abstinência
  • Retirada abrupta de algumas drogas como benzodiazepínicos

Acompanhante refere que nos últimos dias paciente apresentou vômitos importantes, anorexia e perda de peso não mensurada, com piora da desorientação e surgimento de agitação psicomotora. Informa que o paciente é previamente hígido, sem internamentos prévios. Faz uso de álcool diariamente e de drogas como maconha e crack. Abstêmico há 3 meses.

De dado novo na história apareceram os vômitos e o uso de álcool e drogas ilícitas.Vamos então tentar buscar as causas mais comuns  de vômitos e tentar correlacionar com o estado mental alterado.

  • Causas gastrointestinais como gastroenterites, doença do refluxo, pancreatite, colecistite, obstrução intestinal, entre outras.
  • Causas Neurológicas; hipertensão intracraniana, meningites, vertigens
  • Drogas como quimioterapia
  • Distúrbio metabólico como uremia, hipercalcemia.

O exame físico deste paciente não apresentava alteração, exceto pela agitação, dificuldade em concentração e descurso desconexo e bastante desidratado.  Dados vitais  120 x 80    mmHg    FC: 80 bpm      FR: 16 ipm  

Infelizmente o exame físico não nos ajudou muito para o esclarecimento diagnóstico.Foram solicitados exames laboratoriais, com os seguintes resultados alterados. Os demais exames de bioquímica estão normais.

  • Hb=   11,7  com VCM e HCM normais      
  • Leucograma=  25000  Neut= 42%  Linf= 32%   linf atípicos= 14%                
  •  Plaquetas=  405.000          
  • obs no esfregaço de sangue periférico= manchas de grumprecht
  • Creatina=  4,1      
  •  Uréia= 45              
  • Na=  164            
  •  K= 3,1              
  • Ca= 16 na primeira medida , depois 19  repetido 21
  • Tomografia de crânio sem alterações

E agora? Com esses resultados de exames já podemos explicar o quadro clínico do paciente?

E o diagnóstico, ja temos? Algum procedimento ainda precisa ser feito?

O restante dos exames e o diagnóstico definitivo esta no post   Encontrando o caminho…

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“Stones”

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Imagem e caso clínico enviada para este blog por Dr Leandro C Oliveira ( nefrologista.)

Paciente masculino,  39 anos, agricultor,  admitido em serviço de Hemodiálise, com história de infecção urinaria de repetição. Em outubro /2013, cursou com  infecção urinaria, realizou exame de imagem, sendo evidenciado múltiplo cálculos renais bilaterais e vesical, associado a alteração da função renal e dilatação pielo calicial,  sendo submetido à nefrolitotomia direita( retirada de cálculos da imagem acima). Atualmente, paciente  em hemodiálise regular e aguardando em fila de transplante renal.

 

 

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O Tempo Dos Anestesistas.

Texto de Nila Costa.

É o tempo do espaço

image069É o tempo onde corpos estão sendo modificados e eles estão atentos para esta verdade

Estão atentos também para a verdade dos seus propósitos

É o tempo de uma tríade estabelecida entre a vida, o outro, e os seus próprios pensamentos.

Muitas vezes também é o momento oportuno para uma leitura que se estabelece na atenção em tudo que o cerca…

Sua função é abater o corpo da dor de estar vivo enquanto sofre uma transformação. Cuidar de um corpo como se fosse a única coisa que aquele ser possui em sí, pois esta é a sua máxima possibilidade naquele momento. Aquele corpo merece respeito e é por este motivo que ele existe ali – para honrar aquela parte do ser. E é naquele tempo que muitas vezes se percebe a vida em sua expressão mais radical.

O tempo do anestesista paira entre um mundo e outro. Há momentos em que tudo esta calmo e ele pode olhar para sua vida – nada mais há para fazer por mais algum tempo naquela sala escura e fria. Escura e fria pela ausência de sol. Então muitas vezes eles podem se dedicar a prática da leitura.

Tenho a fantasia de que os anestesistas gostam de ler. Isso por causa de uma amiga anestesista que já leu mais livros durante o seu trabalho do que fosse possível para qualquer outra pessoa trabalhando ( talvez os bibliotecários também possam estar incluídos nesta categoria …) ; porque o tempo do anestesista é longo. E curto. É uma intersecção entre três mundos e esta habilidade trapézica de estar em três lugares ao mesmo tempo só pode ser conferida a poucos.

Conheço alguns anestesistas muito cultos. A maioria o é. Não sei se porque podem ler mais ou se porque possuem esse dom que a profissão lhes conferiru:  trabalhar com o sono do corpo, um estado indistinto do ser humano, o sonho induzido, quando se monitora a linha tênue da solidão. Esta solidão compartilhada os transforma em seres interessantes. Nada fazem e tudo realizam para que a ação em si possa ser consumada. Demiurgos do outro. E de si mesmos, enfim.

Então que seja doce, como diz Caio*, que seja doce mil vezes por dia, este estado tripartite das verdades da vida, onde o sono profundo do outro os lembra a sua própria inconsciência; o labor ativo e pragmático de um segundo sobre a superfície física do corpo inerte e insconsciente os convoca para o ato da vida no aqui e no agora. E há ele, o terceiro incluído, que maestra entre os campos da existência de um( paciente) mergulhado no inconsciente e de outro(cirurgião), contemplando seu trabalho braçal. Talvez seja um dos atos médicos que mais se aproxime filosoficamente da meditação: estar atento sempre, atuando e compreendendo o funcionamento de quase tudo. Certamente uma visão mais ampliada do mundo.

*Caio Fernando Abreu no texto “Os dragões não conhecem o paraíso”.

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“Doença Sem Pulso” e Sem Segredos.

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A arterite de Takayasu (AT)  também conhecida como “doença sem Pulso” é uma doença inflamatória e estenótica das artérias de médio e grande porte, caracterizada por uma forte predileção pelo arco aórtico e seus ramos. Mais frenquente em mulheres; a AT é uma doença sistêmica com sintomas generalizados, bem como sintomas vasculares .

Ocorrem mal-estar, febre, artralgias, anorexia e perda de peso; o que pode ocorrer meses antes do envolvimento dos grandes vasos. Pode ocorrer hipertensão com frenquência muito variada, de 32 a 93% dos pacientes, podendo contribui para lesão renal, cardíaca e cerebral.

Sintomas que devem nos fazem pensar em Arterite de Takayasu(AT)

Dor em coluna torácica e lombar ou no pescoço em mulheres jovens mulher. Em alguns pacientes (AT), dor torácica pode ser a principal queixa.Dor e sensibilidade também pode ser observado ao longo das artérias, especialmente a artéria carótida (carotidínia). Outras manifestações da doença (tal como a febre de origem desconhecida, a perda de pulso, uma hipertensão de início recente , regurgitação aórtica, ou claudicação em um braço ou perna).

Gangrena digital não é uma característica esperada de AT.

Apesar do nome “Doença sem pulso”, que foi dado por médicos japoneses, gangrena distal é extremamente incomum. O desenvolvimento desta complicação deve ser solicitato uma avaliação para cofatores como , por exemplo, tromboembolismo e estados de hipercoagulabilidade.

AT  entra no diagnóstico diferencial de  mulher  jovem apresentando  cardiomiopatia.

Apesar de ser uma vasculite de grandes vasos, AT pode também envolver o miocárdio com histológica características de uma miocardite inflamatória. Pacientes com AT pode apresentar-se com graus variáveis ​​de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva. A insuficiência cardíaca pode também ocorrer em conseqüência da hipertensão não controlada, regurgitação aórtica grave, ou doença da artéria coronária.

Vasculite grande vasos pode está associada com outras doenças inflamatórias sistêmicas.

AT é o protótipo da vasculite dos grandes vasos. No entanto, pode esta associada a uma variedade de outros distúrbios sistémicos, como: arterite de células gigantes, Doença de Behçet, síndrome de Cogan, Policondrite recidivante, e sarcoidose .

Uma série de condições não inflamatória podem imitar vasculite dos grandes vasos.

Os aneurismas de grandes artérias pode ocorrer em distúrbios genética como a Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos (Tipo IV) e Síndrome Loeys-Dietz. Estenoses também são evidentes em alguns pacientes com Neurofibromatosis, Síndrome Grange, e doenças congênitas, como a coarctação da aorta, displasia fibromuscular.

AT pode ser associado com marcadores de fase aguda elevados.

Uma mulher jovem  com marcadores de fase aguda marcadamente anormal, por exemplo, trombocitose, um hematócrito compatível com a anemia de doença crônica, e uma medula óssea que mostra “hiperplasia reativa,” deverá ser avaliadas para AT. Uma contagem de plaquetas superior a 1 milhão /mm3 foram observados em AT, e VHS pode ser superior a 100 mm / h.

A angiografia nem sempre é anormal em AT.

Angiografia tem sido uma ferramenta fundamental para diagnóstico de AT e avaliação da atividade da doença. Por  só detectar anomalias luminais (estenoses, dilatações), que podem estar ausentes nas fases iniciais de doença, esse exame pode está normal

Há envolvimento cutâneo na AT ( menos de 10%)

Ao contrário das vasculites de pequenos e médios vasos, é mais raros o envolvimento cutâneo na AT. Mas ocorre  eritema nodoso, livedo reticular, nódulos e mais raro ainda ulcerações. Isto pode levar a confusão no diagnóstico com Doença de Beçhet.

A neuropatia periferica é rara na AT.

 

Veja também   Qual o motivo deste caminho na investigação diagnóstica?

 

Referência:

A Clinician’s Pearls and Myths in Rheumatology.

 

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