Casos Clínicos

Envelhecer e morrer (Experiências necessárias)

Texto do médico e escritor  Marcio Ribeiro Leite.

images5

Tomando como ponto de partida este excerto do romance “O Momento Mágico”, que aborda a questão da morte no hospital, portanto, distante do ambiente familiar, do aconchego dos entes queridos, podemos inferir o absurdo nível de angústia gerado por uma situação como essa. Além de questões idiossincrásicas – uma vez que a morte advém a cada um de nós em momentos distintos de nosso desenvolvimento pessoal e de maturação de tal questão – há a sobrecarga imposta por nossa (social) visão imatura e prepotente do fenômeno. Portanto, há o componente interno ou pessoal, e o componente externo ou não pessoal, relativo ao ambiente ou cultura, como motores dessa angústia. Claro, ambos estão ligados, são interdependentes, mas, absolutamente, não são congruentes.

O Ego médico, ampliado no sentido de abarcar toda a equipe de saúde, é cunhado com a determinação de ver na morte o sinal inequívoco de derrota de nossos dispositivos artificiais de manutenção da vida. Antes da morte, a própria velhice, embora inexorável, já é vista, em uma cultura onde predominam valores da juventude, como decadência e inadequação. O mundo, todo projetado para os arroubos, movimento e ritmo dos jovens, passa a ser um local não adaptado aos velhos, com sua característica cadência. Isso tão somente contribui para a sensação de inadequação e alienação dos idosos, que se acham extemporâneos, anacrônicos, com o avançar da idade e a perda progressiva de seus referenciais de mundo e época. As mudanças em seu entorno, a perda dos amigos, parentes e amores mais significativos, a perda de hábitos e condicionamentos que delineavam uma forma particular de existir, forçam o idoso a uma readaptação difícil e quase nunca executada a contento. Mais e mais ele vai percebendo a desconfiguração de seu habitat, de suas referências existenciais, o que em muito contribui para a sensação de vazio, de alheamento, dos últimos anos.

O idoso forçosamente e com sofrimento vai descolando-se da vida, desmotivando-se, mais ou menos ciente de que esse é um processo inevitável e que ele não pode controlar. Muitas vezes há patéticas tentativas de se permanecer jovem, “ligado”, “por dentro”, “in”, como diriam os jovens em suas mutáveis gírias. Numa visão comum e tingida de preconceitos silenciosos, envelhecer é falência, decrepitude, prenúncio de morte. No mais das vezes a velhice está associada a dores, limitação e doenças. Hoje sabemos que não necessariamente é assim, há alternativas, mas fatalmente resvalamos para o ideário popular que ainda pinta o envelhecer com tons sombrios. O idoso, portanto, sente-se em situação de desvantagem, de desmerecimento, de desconstrução, o que, por si só, dificulta a caminhada. Torna-se irresoluto, tímido, vacilante, pois, ciente de sua fraqueza. E já que ossos e músculos não lhe correspondem às expectativas, deve restar-lhe a lucidez, a maturidade, o equilíbrio, o intelecto.

Aos homens e mulheres mais maduros cabem grandes obras de peso intelectual. Há que se viver uma longa vida para atingir os “mistérios”. Refiro-me à sabedoria da existência disponível aos que percorreram longos caminhos. Refiro-me ao resgate do simbolismo do arquétipo do velho sábio, centrado, conselheiro, que tem as respostas para a ânsia da juventude, conhecedor do “elixir da longa vida”, se não da vida física e destrutível, daquela outra verdadeira e imortal. Devemos cooperar para atrair para o nosso pool de crenças e experiências culturais, a vivência do velho sábio, à moda de muitas culturas arcaicas, mais intuitivas e espiritualizadas. Sem abominar o mundo à nossa volta ou as inequívocas conquistas materiais, sem a necessidade de meditar por anos em uma caverna no Himalaia, podemos “despertar” para a multifacetada realidade interior, com muitos personagens ávidos de vivificação e experiências por realizar. Um mundo vastíssimo, tão real quanto o universo ponderável à nossa volta, e muito mais acessível aos idosos, ou a qualquer um que se disponha a essa comunicação com o Self (Alma).

Para essa aventurosa descida ao mundo interior não são necessários ossos e músculos em plena forma, é factível a qualquer um, incluindo velhos e enfermos. Cada qual pode realizar essa jornada a seu modo e a seu tempo, numa tentativa de reencontro consigo mesmo, de revitalização das verdades essenciais da vida, em contraste com as ilusões criadas pelo Ego ao longo da estrada.

Envelhecer e morrer, experiências inevitáveis, não passam de curso preparatório e adestramento para nova percepção de existir, nova forma de viver, dentro de conceito simbólico, muito mais amplo e satisfatório do que a mera concepção biológica de vida. Não importam as nossas diferentes ideologias, filosofias ou religião, todos podemos atingir conceitos mais amplos do significado da vida e de sua contrapartida, a morte. É possível, pois, se não criar, recriar uma imagem menos distorcida e mais favorável do envelhecer, ligando-a a ricas e respeitáveis vivências, retirando de sobre ela o fardo das associações pejorativas.

É possível também desvincular o envelhecer da idéia de decadência, agregando o conceito de transformação, transmutação, adaptação, a uma noção de vida muito mais vasta, ainda que subjetiva e simbólica. Ao ter reverência pelo passado, o idoso segue em direção ao futuro, mais confiante e seguro de si, compreende que passa por experiência que transcende sua realidade particular. Ao mesmo tempo, segue desvelando sua singularidade. Sem a visão míope que envolve a morte, denominador final comum do envelhecer, esta não deverá ser corolário de dores e sofrimento, mas de júbilo pela sensação de missão cumprida e satisfação pela obra realizada, ainda que sempre parcial.

A morte configura-se, portanto, como uma etapa a mais na escalada da vida, não como seu contraponto, nem como seu inexorável término. Envelhecer, morrer, como em toda e qualquer espécie animal ou vegetal, até mesmo como em qualquer material físico-quimicamente constituído, são etapas vitais. O homem que chora a morte de um ente querido, por admiti-lo perdido em definitivo, traz-me à mente a imagem da criança pequena que se desespera ao ver a mãe sair para o trabalho. Fazendo referência a James Hillman, idealizador da Psicologia Arquetípica, infiro que o arquétipo do jovem e do velho (Puer e Senex) sejam exatamente o mesmo, em diferentes polaridades, assim como, em essência, somos sempre a mesma pessoa, quer estejamos situados em um pólo ou outro da vida, ou seja, quer estejamos em uma extremidade ou outra do arquétipo, buscando aqui apenas o entendimento com uma metáfora espacial. A jornada em direção ao futuro desconhecido deve ser tranqüila e despojada, quando entendida não como perda de juventude e vigor, mas como ganho de experiência, vivência e despertar de sensibilidades.

O caminho é menos íngreme quando assumimos o envelhecer (e morrer) como uma experiência transpessoal, absolutamente necessária e lógica, algo, como não poderia deixar de ser, plenamente inserido na engenhosidade e propósitos da Natureza, ainda que nem sempre inteligíveis sob os limites de nossa tridimensionalidade. O envelhecer, muito além de simples contar de dias em direção à morte, vivência de Chronos (tempo cronológico, quantitativo), pode e deve tornar-se uma vivência Kairós (tempo qualitativo, tempo oportuno). Sem referência à mitologia, quero dizer que a vida pode ter uma relação difícil com o tempo (Chronos), em que nos posicionamos fora do momento presente, do aqui-e-agora, estamos em conflito com ele; ou podemos fluir com o tempo, ser o próprio tempo, fundir-nos nele, o que torna a contagem dos dias absolutamente desnecessária e a ação dele sobre nós algo perfeitamente aceitável e indiscutível, portanto, totalmente integrada à nossa natureza.

Overcoming-fear-of-Death-quotes-Do-not-fear-death-so-much-but-rather-the-inadequate-life.

Recomendo a leitura do livro “O Momento Mágico” de Marcio Ribeiro Leite.

FacebookTwitterGoogle+

Mulher, 80 anos, com tosse há 4 meses.

5fa3bfe65dd9c2ace7c58f428d28c504

 

Paciente feminina 80 anos com história de tosse crônica há 4 meses e dispnéia. admitida no hospital para esclarecimento diagnostico.

  1. Quais os dados de história clínicas seriam mais relevantes na investigação desta paciente? O que devemos perguntar a paciente?
  2. Quais achados esperados no exame físico que nos ajudaria no raciocínio clínico?
  3. Quais exames complementares importantes devem ser solicitados?

 

OBS- Desculpem, a imagem esta invertida, paciente não tem dextrocardia. 

FacebookTwitterGoogle+

É Possível Um Diagnóstico Sem Exame Complementar?

4c63145be5ae3e1162a7fe55fc6ec1cb

Imagem enviada para este blog por Dra Nanci Silva- Infectologista

O único dado da história clínica;  paciente transplantado renal.

 

8/9/2014 – DIAGNÓSTICO – Mycobacteruim heamophilum. 

A pergunta do título foi para provocar a discussão sobre diagnóstico em doenças infecciosas. Já é difícil o diagnóstico de infeção em pacientes imunocompetentes, quanto mais em pacientes com imunodeficiência. A demostração do agente etiológico é muito importante, em qualquer doença infecciosa, para início da terapêutica ideal. Porém isso nem sempre é possível,  na prática clínica diária iniciamos de forma empírica o tratamento, o que muitas vezes pode resolver, mas em determinadas situações não podemos perder tempo e o diagnóstico com exame complementar é fundamental.

Deixo dois artigos de revisão sobre  infeção por Mycobacteruim heamophilum.

M haemophilum

M haemophilum1

FacebookTwitterGoogle+

Mudando a direção do pensamento.


pense-diferente

Discussão referente ao post    Uma Simpática Síndrome .

O caso clínico do último post, de uma paciente diabética  de 57 anos com  1 semana  febre, dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, associado a edema, hiperemia.Com esses dados e a imagem apresentava , o primeiro pensamento é realmente de uma quadro infeccioso ( celulite ou artrite séptica) e não está errado pensar desta forma, introduzindo imediatamente antibióticos, pois sabemos a gravidade e evolução de uma infeção sem antibióticos. Isto realmente foi feito, com solicitação de culturas e exames de hemograma e bioquímicas gerais.

O que tem de diferente neste caso?  A Evolução! Como é importante entender a evolução das patologias o que esperar das nossas intervenções?

Durante a evolução houve pouca melhora e refazendo a história clínica, mais uma vez a paciente nos deu o diagnóstico.

Referiu dor intensa ( desproporcional ao quadro inflamatório) , em queimação, sudorese local e muita dificuldade em movimentar o membro, além disso apresentava ALODÍNIA. Neste caso como foi importante caracterizar bem a dor referida pela paciente e os sintomas associados, pois fez a diferença na suspeita diagnóstica e conduta. Devemos acreditar nas queixas dos pacientes e encontrar uma explicação. Esses sintomas não são esperados em uma celulite já em uso de antibiótico adequado.

Portanto foi pensado em SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA ( nome mais recente desta patologia)

Outras denominações= Atrofia de Sudeck,  algoneurodistrofia,  síndorme ombro-mão( inicialmente descrita nos MMSS)  causalgia, distrofia simpática reflexa.

O que mais chama atenção nessa  síndrome é a dor desproporcional ao estímulo – a alodínia

Alodinia, do grego allo (outro) e odyne (dor), envolve uma mudança no sentido da  dor. Estímulos que normalmente não provocariam tanta dor.

A dor ( presente em 90% dos casos) vem acompanhada de sintomas vasomotores, anidrose ou hiperidose, alterações de temparatura, sensação de frio. Essas alterações são muito específicas para esta patologia. E o diagnóstico é basicamente clínico. Dos exames complemantares importantes,  a cintilografia óssea é a mais específica.

cintilo

Cintilografia realizada nesta paciente

Evolução da paciente: após a discussão e a suspeita da síndrome dolorosa regional foi instituido tratamento com corticoterapia(0,5mg/Kg/dia) por 7dias e gabapentina(inicialmente 900mg/dia)  com melhora sintomáticaapós 24 horas do inicio dos medicamentos,sendo  orientado também fisioterapia motora.  A paciente recebeu alta assintomática,com orientação para acompanhamento ambulatorial.

Após tratamento

apos tratamento

 Após tratamento

 Mais sobre essa síndrome no post em apresentação de slides   Síndrome Complexa Regional.

FacebookTwitterGoogle+

Uma Simpática Síndrome

scr

HISTÓRIA CLÍNICA

M.S.S.,57 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador-Ba, aposentada, queixa-se de dor em MIE há 1 semana.

Paciente relata que há aproximadamente 1 semana do internamento apresentou quadro de fadiga, hiporexia e febre. Posteriormente passou a apresentar dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, em queimação, associado a edema, hiperemia, aumento da sudorese local e dificuldade de mobilização de extremidade de MIE. Relata que fez uso de analgésicos comuns e opióide(Tylex) sem melhora. Sem outros sintomas. DM há 4 anos, em uso regular de Glicazida,Acarbose e Metformina. HAS há 2 anos em uso regular de Losartana e Atenolol. Dislipidemia em uso de Sinvastatina. Passado de IAM há 8 meses da admissão,sendo submetida a angioplastia. Passado de CA de mama há 23 anos, submetida a mastectomia radical

EXAME FÍSICO ( DADOS POSITIVOS); Bom estado geral e bom estado nutricional, lúcida e orientada no tempo e espaço, hidratada, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérica, acianóticaDados Vitais: FC: 86 bpm,ritmico; FR: 18  irpm; PA: 110×70 mmHg;Tax.36,8ºC           Edema MIE ++/4+,principalmente em maléolo; extremidade úmida e quente a palpação

Hipóteses  diagnósticas?

Qual a conduta frente a esse caso?

Qual medicação inicial?

Algum exame complementar?

 

Discussão deste caso no post    Mudando a direção do pensamento.

FacebookTwitterGoogle+

Encontrando o caminho…

pathways

Esse caso clínico do post de 21/8  Pensar para encontrar!  é realmente um caso muito intrigante. A história clínica de desorientação e agitação em um paciente de 29 anos  e usuário de drogas. O exame físico praticamente normal, exceto pelo quadro neurológico. Com esses dados tudo nos leva a pensar em um comprometimento neurológico pelo álcool ou drogas. Porém nos exames laboratoriais nos ajudaram e muito, encontramos  uma hipercalcemia   persistente e alteração da função renal.

A hipercalcemia por se só explica todos os sintomas do paciente. Hipercalcemia leva lesão renal por vários mecanismos deste um diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase e acidose tubular renal, levando a uma poliúria e  desidratação. A desidratação contribui para disfunção renal e hipernatremia. O quadro neurológico aqui descrito, é multifatorial- hipercalcemia, hipernatremia e disfunção renal.

Logo, o ponto que devemos nos apegar para encontrar o caminho para o diagnóstico é a HIPERCALCEMIA ( a nossa bússola), mesmo porque não existem tantas causas desse distúrbio eletrolítico.

Vamos então pensar nas causas de hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

90% das hipercalcemias são por hiperparatireoidismo ou neoplasias; toda literatura diz que ambulatorialmente hiperparatireoidismo é o mais comum e os níveis de cálcio são poucos elevados.Já em pacientes hospitalizados, as neoplasias são as principais causas e os níveis de cálcio tendem a serem mais elevados. 20% a 30% dos pacientes com câncer irão apresentar hipercalcemia ao longo da doença e isso confere um pior prognóstico. Os mecanismos da elevação dos níveis de cálcio nas neoplasias são as seguintes:

tab calciopng

 

Portanto neste paciente a possibilidade de neoplasia é muito grande, além da hipercalcemia, ele apresenta uma leucocitose com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e  manchas de grumprecht.   Com esses dados temos que pensar em linfoma. Mas qual seria o linfoma? já que existem muitos subtipos? E neste caso não temos gânglios? Vamos então estudar esses linfócitos. Fazer uma imunofenotipagem, marcar essas células para avaliar a possibilidade de serem malignas. Como temos muitos linfóciots no sangue periférico não necessariarmente precisamos do sangue da medula óssea.

A prevalência é alta de pacientes HTLV positivo no nosso estado, logo foi solicitado a sorologia para HTLV que veio positiva, pensando na possibilidade da associação com linfoma.

Resultado da imunofenotipagem;

  • Os achados imunofenotípicos demonstram a presença de 32,98% de células linfóide T maduras, com expressão de CD4 e CD25.

Estes dados, correlacionados com os dados clínicos e laboratoriais ( insuficiência renal, hipercalcemia e sorologia positiva para HTLV), permitem o diagnóstico de  LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS  T DO ADULTO (ATL)

 

FacebookTwitterGoogle+

Pensar para encontrar!

1491659_697155657008756_2563868293326190825_n

CASO CLÍNICO

J.A.S, 29 anos, masculino, natural e procedente de Salvador-BA. Dá entrada na emergência com relato de alucinações visuais e desorientação há 30 dias.

Importante colher a história clínica buscando alguma dado que ajude na investigação assim como alterações no exame físico.Algumas das principais causas de um estado confusional.

  • Primeiro afastar doença estrutural neurológica com exame de imagem de crânio
  • Infecção tanto sistêmica quanto do SNC, solicitanto liquor e culturas.
  • Distúrbio hidroeletrlítico como desidratação, hipernatremia, hiponatreia, hipercalcemia
  • Distúrbio endocrino metabólico como insuficiência hepática e uremia, tireotoxicose
  • Uso de drogas ilíticas
  • Abuso de álcool ou sindrome de abstinência
  • Retirada abrupta de algumas drogas como benzodiazepínicos

Acompanhante refere que nos últimos dias paciente apresentou vômitos importantes, anorexia e perda de peso não mensurada, com piora da desorientação e surgimento de agitação psicomotora. Informa que o paciente é previamente hígido, sem internamentos prévios. Faz uso de álcool diariamente e de drogas como maconha e crack. Abstêmico há 3 meses.

De dado novo na história apareceram os vômitos e o uso de álcool e drogas ilícitas.Vamos então tentar buscar as causas mais comuns  de vômitos e tentar correlacionar com o estado mental alterado.

  • Causas gastrointestinais como gastroenterites, doença do refluxo, pancreatite, colecistite, obstrução intestinal, entre outras.
  • Causas Neurológicas; hipertensão intracraniana, meningites, vertigens
  • Drogas como quimioterapia
  • Distúrbio metabólico como uremia, hipercalcemia.

O exame físico deste paciente não apresentava alteração, exceto pela agitação, dificuldade em concentração e descurso desconexo e bastante desidratado.  Dados vitais  120 x 80    mmHg    FC: 80 bpm      FR: 16 ipm  

Infelizmente o exame físico não nos ajudou muito para o esclarecimento diagnóstico.Foram solicitados exames laboratoriais, com os seguintes resultados alterados. Os demais exames de bioquímica estão normais.

  • Hb=   11,7  com VCM e HCM normais      
  • Leucograma=  25000  Neut= 42%  Linf= 32%   linf atípicos= 14%                
  •  Plaquetas=  405.000          
  • obs no esfregaço de sangue periférico= manchas de grumprecht
  • Creatina=  4,1      
  •  Uréia= 45              
  • Na=  164            
  •  K= 3,1              
  • Ca= 16 na primeira medida , depois 19  repetido 21
  • Tomografia de crânio sem alterações

E agora? Com esses resultados de exames já podemos explicar o quadro clínico do paciente?

E o diagnóstico, ja temos? Algum procedimento ainda precisa ser feito?

O restante dos exames e o diagnóstico definitivo esta no post   Encontrando o caminho…

FacebookTwitterGoogle+

“Stones”

10301929_10152536928741880_1460374777528306639_n

Imagem e caso clínico enviada para este blog por Dr Leandro C Oliveira ( nefrologista.)

Paciente masculino,  39 anos, agricultor,  admitido em serviço de Hemodiálise, com história de infecção urinaria de repetição. Em outubro /2013, cursou com  infecção urinaria, realizou exame de imagem, sendo evidenciado múltiplo cálculos renais bilaterais e vesical, associado a alteração da função renal e dilatação pielo calicial,  sendo submetido à nefrolitotomia direita( retirada de cálculos da imagem acima). Atualmente, paciente  em hemodiálise regular e aguardando em fila de transplante renal.

 

 

FacebookTwitterGoogle+

O Tempo Dos Anestesistas.

Texto de Nila Costa.

É o tempo do espaço

image069É o tempo onde corpos estão sendo modificados e eles estão atentos para esta verdade

Estão atentos também para a verdade dos seus propósitos

É o tempo de uma tríade estabelecida entre a vida, o outro, e os seus próprios pensamentos.

Muitas vezes também é o momento oportuno para uma leitura que se estabelece na atenção em tudo que o cerca…

Sua função é abater o corpo da dor de estar vivo enquanto sofre uma transformação. Cuidar de um corpo como se fosse a única coisa que aquele ser possui em sí, pois esta é a sua máxima possibilidade naquele momento. Aquele corpo merece respeito e é por este motivo que ele existe ali – para honrar aquela parte do ser. E é naquele tempo que muitas vezes se percebe a vida em sua expressão mais radical.

O tempo do anestesista paira entre um mundo e outro. Há momentos em que tudo esta calmo e ele pode olhar para sua vida – nada mais há para fazer por mais algum tempo naquela sala escura e fria. Escura e fria pela ausência de sol. Então muitas vezes eles podem se dedicar a prática da leitura.

Tenho a fantasia de que os anestesistas gostam de ler. Isso por causa de uma amiga anestesista que já leu mais livros durante o seu trabalho do que fosse possível para qualquer outra pessoa trabalhando ( talvez os bibliotecários também possam estar incluídos nesta categoria …) ; porque o tempo do anestesista é longo. E curto. É uma intersecção entre três mundos e esta habilidade trapézica de estar em três lugares ao mesmo tempo só pode ser conferida a poucos.

Conheço alguns anestesistas muito cultos. A maioria o é. Não sei se porque podem ler mais ou se porque possuem esse dom que a profissão lhes conferiru:  trabalhar com o sono do corpo, um estado indistinto do ser humano, o sonho induzido, quando se monitora a linha tênue da solidão. Esta solidão compartilhada os transforma em seres interessantes. Nada fazem e tudo realizam para que a ação em si possa ser consumada. Demiurgos do outro. E de si mesmos, enfim.

Então que seja doce, como diz Caio*, que seja doce mil vezes por dia, este estado tripartite das verdades da vida, onde o sono profundo do outro os lembra a sua própria inconsciência; o labor ativo e pragmático de um segundo sobre a superfície física do corpo inerte e insconsciente os convoca para o ato da vida no aqui e no agora. E há ele, o terceiro incluído, que maestra entre os campos da existência de um( paciente) mergulhado no inconsciente e de outro(cirurgião), contemplando seu trabalho braçal. Talvez seja um dos atos médicos que mais se aproxime filosoficamente da meditação: estar atento sempre, atuando e compreendendo o funcionamento de quase tudo. Certamente uma visão mais ampliada do mundo.

*Caio Fernando Abreu no texto “Os dragões não conhecem o paraíso”.

Cópia de images

FacebookTwitterGoogle+