Sessão de Raciocínio Clínico – 24/09/2012

Caso clínico apresentado por Marina Hiltner Bastos- MR 1 do HSA
Identificação:SLP, sexo feminino, 23 anos, natural de Salvador, procedente de Ibirataia, negra, solteira, cristã, dona de casa, primeiro grau incompleto
QP: dor nas articulações  há 30 dias
HMA: a paciente refere que há 4 semanas da admissão passou a cursar com quadro de dor em tornozelo direito associado a calor e rubor local. O quadro progrediu acometendo, de forma simétrica e somatória, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal com duração de 2 horas. Afirmava que dois dias antes do início de tais sintomas havia apresentado febre e odinofagia, tendo procurado serviço de saúde e recebido penicilina por via intravenosa. Durante o quadro foi internada em 3 ocasiões, recebendo corticóide via oral, com melhora parcial do quadro.
Interrogatório Sistemático
TGI: sem alterações
AGU: nega sintomas genitourinários
Osteoarticular: vide HMA. Nega dor em esqueleto axial
SN: sem queixas
Antecedentes Médicos
Dois internamentos prévios para cesareanas. Nega HAS, DM, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias ou neoplasias
Nega transfusões sanguíneas ou alergias, inclusive medicamentosas
Nega outras comorbidades
Exame Físico
BEGN, LOTE, mucosas coradas, acianótica, anictérica, hidratada, fácies atípica
Dados vitais:—PR: 80 bpm, simétrico, ritmico e cheio, FR: 18 irpm, PA: 110×80
Pele:Turgor e elasticidade preservados, presença de lesão crostosa em região maleolar lateral sem sinais flogísticos, com cerca de 0,5 cm. Lesões hipocrômicas de característica cicatricial em ambos os tornozelos.
—Cabeça e pescoço :Sem alterações
—Tórax/Aparelho respiratório :Tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade preservada, MVBD sem RA, FTV preservados
—ACV :—IC não visível e não palpável, BRNF em 2T sem sopros.
ABD: Globoso a custa de PA, presença de cicatriz cirúrgica em hipogástrio secundária a cesareanas. RHA presentes. Timpânico, indolor a palpação, sem massas ou VMG
Extremidades :Bem perfundidas, sem edema
—Osteoarticular:Dor à movimentação passiva e palpação de joelhos, punhos e tornozelos. Ausência de calor, edema ou rubor em articulações. Dor à palpação ao longo do tendão de Aquiles bilateralmente.
—Sistema Nervoso:Sem alterações
Breve faremos os  comentários e  os diagnósticos diferenciais.
FacebookTwitterGoogle+