Seguindo as Pistas

CoolClips_vc040822

 

C.M., 82 anos, feminina, procedente de Salvador-BA, solteira, branca.  Admitida com queixa de obstipação intestinal há 2 meses. Paciente apresenta obstipação há anos (não sabe quantificar) refere piora do quadro há aproximadamente 2 meses, negando dejeções há 13 dias. Associado a dor abdominal difusa de forte intensidade, tipo cólica, tendo apresentado um episódio de vômito pós-prandial (conteúdo alimentar) há 4 dias da admissão. Afirma eliminação de flatos e empachamento pós-prandial. Procurou assistência médica há 4 dias com pouca resposta à terapêutica instituída, sendo transferida para o hospital.

A constipação é um problema comum em muitos pacientes, principalmente nos idosos, na maioria das vezes não é debilitante ou não leva a risco de vida.  Muitas vezes esta associado ao estilo de vida sedentário, hábitos alimentares, dieta com restrição hídrica, pacientes restrito ao leito. Doenças neurológicas como trauma raquimedular e miopatias ou uso de medicações como antidepressivos, antipsicóticos, diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio também aumentam o risco de obstipação crônica. Pode ser uma consequência funcional associado as doenças como hipotireoidismo, diabetes mellitus, doença renal crônica, alterações de eletrólitos como hipocalemia ou hipercalcemia; ou pode ser secundária a uma obstrução intestinal mecânica tanto intrínseca ou extrínseca como neoplasias.  Na investigação de obstipação devemos levar em considerações alguns condições  clínicas que servem como pistas para doença mais grave:

  • Anemia ferropriva
  • Presença de sangue
  • Sintoma obstrutivos ou semi obstrutivos
  • Perda ponderal
  • Hemorragia retal
  • Prolapso retal

Existe uma variedade grande de causas de obstipação. Vamos procurar alguma pista  no interrogatório sistemático e antecedentes médico.

Paciente refere ainda hiporexia, astenia e perda ponderal não mensurada nos últimos meses. Refere também dor em coluna lombar há 60 dias, de forte intensidade mesmo em repouso, sem trauma associado.  Portadora de hipotireoidismo há 5 anos, em uso regular de Puran T4 75mcg.

O antecedente de hipotireoidismo pode explicar a obstipação, mas não vamos nos limitar a essa causa, pois nossa paciente apresenta um sinal de alerta – uma pista importante  que é a perda ponderal e uma dor lombar de início recente.  Vamos procurar outras pistas mais  objetivas no exame físico

Ao exame paciente se encontrava em regular estado geral, consciente e orientada em tempo e espaço, eupneica, acianótica, anictérica, afebril ao toque, mucosas hipocrômicas ++++/4+ e hidratadas.  FC= 63bpm / FR= 19 irpm / PA=120×80 mmHg  Tax= 36,4oC Peso = 45 kg. Aparelho respiratório e cardiovascular não apresentava altarações. O abdome estava plano, RHA presentes, flácido e depressível, doloroso à palpação profunda em hipogástrio. Timpanismo aumentado. Traube livre. Massa tubular palpável de 4-5cm em FIE, móvel e indolor. Toque retal com presença de fezes em dedo de luva, sem abaulamentos ou fecaloma. E chamava atenção uma dor à palpação e percussão da coluna lombar e à palpação de região para vertebral.

Temos então uma paciente idosa que queixa-se de obstipação crônica, mas tem também uma dor lombar de início recente que foi confirmada no exame físico. Dor lombar apresenta dois grandes grupos de causas; as causas mecânicas – que pioram com o movimento e melhoram com o repouso; e as causas inflamatórias – que dóem mesmo em repouso e o movimento pode aliviar. As causas mecânicas são “benignas”, não é necessário uma investigação para doenças sistêmicas, ao contrário da dor lombar inflamatória – as discites. Como causas de discite temos:

  1. AS  INFECCIOSAS
  • Infecção por S. Aureus
  • Infecção por gram negativo – E coli
  • Tuberculose – Mal de Pott
  • Infecção fúngica
  • Brucelose

Para a nossa paciente, a  ausência de febre torna as causas infecciosas  menos prováveis, principalmente por bactérias piogênicas. As  infecções mais crônicas como tuberculose e brucelose podem cursar com discite sem febre. As hemoculturas podem ser negativas assim como não é necessário uma leucocitose para pensar em infecção como cauda de dor lombar.  Os marcadores inflamatórios como VHS e PCR estão muito elevados. Normalmente, as discites por bactérias piogênicas estão associadas a outros sítios de infcções como infecçãoo urinária ( E coli) e endocardite ( S. Aureus) e acontecem a coluna por disseminação hematogênica.

  1. AS  NEOPLÁSICAS
  • Matastática
    • Pulmão
    • Mama
    • Colón
    • Prostáta
    • Linfoma
  • Primário
    • Mieloma Múltiplo
    • PLasmocitoma
    • Osteosarcoma
    • Histiocitose

Neoplasias é a segunda causa de lesão em coluna e é a principal hipótese para esta paciente, por causa da faixa etária e a  pela perda de peso. Associando a queixa de obtsipação, devemos pensar em neoplasia de colon com metástase para coluna, pois metástase é a principal causa neoplásica . 70% das lesões ocorrem em coluna torácica, mas podem acometer mais de um local. Um dado que chama atenção é que mais ou menos 10% dos tumores sólidos, apresentam como primeira manifestação da doença, a metástase em coluna. Pulmão é o principal sítio primário, seguido de câncer de mama. Outros são colon e próstata. Depois das metástase, a lesão neoplásica primária mais comum é o mieloma múltiplo. Sempre devemos pensar em mieloma múltiplo como causa de dor lombar, principalmente em pacientes acima de 60 anos. As outras neoplasias primárias são mais raras.

  1. AS INFLAMATÓRIA / AUTO IMUNE
    • Espondilite anquilosantes
    • Artrites reativas
    • Artrites psoriática
    • Artrite associada a doença inflamatória intestinal

Nesta faixa etária essas possibilidades diagnósticas são menos  prováveis. Devemos lembrar das causas auto imune em pacientes adultos jovens com outras manifestações clínicas extra articular destas doenças aqui listadas.

Exames laboratoriais:

Hb=9,6 / Ht=30% ; Leucograma =3500 com 53% de segmentados; Plaquetas= 199 mil; Uréia= 35 / Creatinina=1,3; Sódio= 137 / Potássio= 4,3 /Magnésio =2,1 ;   Cálcio= 14; TSH= 5,13 / T4 livre= 1,18; PTH= 25;  Proteínas Totais= 9,0 / Albumina= 3,0 / Globulina = 6,0

Temos então uma anemia e leucopenia que são achados inespecíficos  para este caso, pois quase todas as causas acima citadas  podem cursar  com essas alterações.  A grande pista para o diagnóstico diferencial é a hipercalcemia e também a hipergamaglobulinemia. Vamos então em busca das causas de hipercalcemia que se dividem em dois grupo:

Mediadas pela paratireoide  

  • Exemplo = hiperparatireoidismo primário = principal causa em pacientes ambulatoriais, geralmente há aumento leve do cálcio, muitas vezes descorberto por exames de rotina em pacientes assintomáticos.

Não mediada pela paratireoide

  • Exemplo= doenças granulomatosas  e intoxicação de vitamina D ( com 1,25 (OH)2D3 aumentado) ou nas malignidades ( com  1,25 (OH)2D3 normal ou diminuido).

Portanto, o primeiro exame que devemos solicitar na investigação da hipercalcemia é o PTH. A principal suspeita para esta paciente  é neoplasia, pois é causa mais comum de cálcio aumentado em pacientes hospitalizados( e já era a nossa principal suspeita pela dor lombar). Precisamos saber se é tumor sólido com metástase para coluna ou mieloma múltiplo. Temos então para nos ajudar  uma hipergamaglobulinemia. O aumento das globulinas pode ser reacional, ou seja, policlonal, presente em várias situações clínicas como calazar, hepatite autoimune, neoplasias ou podem ser secundária a um distúrbio maligno dos plasmócitos, sendo então uma elevação monoclonal.  Diante desta alteração, devemos fazer uma eletroforese de proteínas séricas ou imunoeletroforese de imunoglobulinas.

Temos então uma paciente de 82 anos com os seguintes problemas obstipação crônica, dor lombar, hipercalcemia, anemia e hipergamaglobulina.

Suspeita clínica MIeloma Múltiplo ( MM)

O diagnóstico de mieloma requer:

  •  10% ou mais de plasmócitos clonais no exame da medula óssea ou uma biópsia com plasmacitoma
  • Evidência de lesões de órgãos-alvo (hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões líticas e síndrome de hiperviscosidade)

A  presença de 60% ou mais de plasmócitos  clonais de plasma na medula também deve ser considerado como mieloma, independentemente da presença ou ausência de lesão de órgão alvo. Quando mieloma múltiplo é suspeito clinicamente, devemos pesquisar  a presença de proteínas M usando uma combinação de testes:  eletroforese de proteínas séricas, imunofixação sérica  e a pesquisa de cadeia leve livre de soro.

  • Eletroforese de proteínas séricas: proteína monoclonal 2,42g/dL.

Untitled

  • Mielograma/ Imunofenotipagem (citometria de fluxo): presença de 10% de plasmócitos neoplásicos.   OBS.: o percentual de células plasmáticas é frequentemente subestimado no estudo imunofenotípico em virtude da adesão dos plasmócitos ao ambiente medular, perda de células durante o processamento da amostra ou hemodiluição.

myeloma_smear

Imagem ilustrativa da internet
  • Raio X de esqueleto

 

43

 

Nossa paciente apresenta plasmócitos neoplásicos na medula óssea, pico monoclonal e lesão de orgão alvo ( anemia, hipercalcemia e lesões líticas)

Diagnóstico= Mieloma Múltiplo

 

PISTAS  PARA   PENSAR  EM  MIELOMA MÚLTIPLO

Quando encontrar um paciente acima de 60 anos com :

  • dor óssea e/ou
  • anemia e/ou
  • hipercalcemia e/ou
  • insuficiência renal sem causa aparente e/ou
  • lesões líticas e/ou
  • sintomas de hiperviscosidade . 
Caso clínico apresentado na sessão do HSA. Enviado para este blog pela médica residente Camilla Correia Campos
FacebookTwitterGoogle+