Poliartrites.

Iuri Usêda Santana, acadêmico do 12° semestre da EBMSP, fez um comentário que merece um post.

Alguns diagnósticos diferenciais que poderiam emergir deste caso são:

1) LES:
Por se tratar de mulher jovem, com acometimento articular e cutâneo a hipótese de LES logo surge. No entanto em uma análise inicial esta paciente parece não apresentar as características mais comuns, capazes de fortalecer a hipótese diagnóstica de LES: lesões cutâneas fotossensíveis, rash malar, serosite, acometimento renal clinicamente evidente, história de alterações hematológicas observadas durante internamentos anteriores. O acometimento articular no LES habitualmente não se apresenta de forma tão importante, predominando o acometimento de grandes articulações.
Mas certamente a investigação laboratorial seria capaz de ajudar a guiar o raciocínio diagnóstico.

Aproveito para trazer a revisão dos critérios diagnóstico de LES, publicados na Arthritis & Rheumatism, que se destinam a atualizar os consagrados critérios da ACR:

Critérios Clínicos:
1. Lúpus cutâneo agudo ou subagudo;
2. Lúpus cutâneo crônico;
3. Úlceras orais/nasais;
4. Alopecia não cicatricial;
5. Sinovite de duas ou mais articulações (constatado por médico) ou artralgia associado a rigidez matinal;
6. Serosite;
7. Lesâo renal: Proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina ≥ 500mg/24h ou cilindros hemáticos;
8. Neurológico: Convulsões; psicose; mononeurite múltipla; mielite; neuropatia; cerebrite (estado confusional agudo);
9. Anemia hemolítica;
10. Leucopenia (<4.000/mm3) ou linfopenia (<1.000/mm3);
11. Plaquetopenia (<100.000/mm3).

Critérios Imunológicos:
1. FAN positivo (acima do valor de referência do teste);
2. anti-DNA positivo (acima do valor de referência do teste; exceto ELISA, que deve estar acima do dobro do limite superior);
3. anti-SM;
4. Anticorpos antifosfolípides: anticoagulante lúpico; VDRL falso-positivo; anticardiolipina; anti-beta2-glicoproteína 1);
5. Complemento reduzido: C3, C4 ou CH50 reduzidos;
6. Coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica.

O diagnóstico se estabelece com o total de 4 critérios (sendo ao menos 01 clínico e 01 imunológico);
O diagnóstico também é obtido caso haja biópsia renal confirmando Nefrite Lúpica associada a FAN positivo ou anti-DNA positivo.

2) Espondiloartrites (Espondiloartropatia Soronegativa):
Outro possível diagnóstico diferencial seriam as espondiloartrites (anquilosante, psoriásica, reativa, enteropática). No entanto não se apresentam como uma opção diagnóstica plausível pois o acometimento se apresenta exclusivamente em esqueleto periférico, poupando o acometimento axial. A lesão em tendão Aquileu poderia simular uma entesite, achado relativamente comum neste grupo de doenças.

3) Artrite Reumatóide
Um outro diagnóstico clássico, que frequentemente é aventado neste tipo de paciente. Entretanto a epidemiologia do caso não se apresenta de forma clássica, visto que o acometimento preferencial se dá em mulheres de meia idade. Sem contar que os critérios diagnósticos de AR requerem um quadro mais arrastado/crônico (superior a 6 semanas) sem que outra doença seja capaz de explicar melhor o quadro clínico.

4) Artrite gonocócica (Infecção gonocócica disseminada):
Tendo em vista o exposto a hipótese de artrite gonocócica surge como uma hipótese plausível.
Duas apresentações clínicas são possíveis:
1. Síndrome tenossinovite/dermatite/artrite: normalmente precedido por quadro febril, com acometimento poliarticular migratório e lesões cutâneas vésico-pustulosas, dolorosas em pequena quantidade (habitualmente em mãos e pés).
2. Artrite purulenta isolada: Sem febre, com acometimento oligoarticular assimétrico.
Pode haver uma superposição entre as duas apresentações, habitualmente iniciando com a síndrome tenossinovite/dermatite/artrite progredindo para o padrão de Artrite purulenta isolada.
A ausência de queixas genitourinárias é comum (cervicite assintomática) e pode favorecer a disseminação do patógeno. Considerando esta hipótese há de se esperar uma melhora drástica com o uso de Ceftriaxone por pelo menos 3 dias.

 

Acrescentaria apenas algumas considerações .

O padrão de envolvimento articular nesta paciente é de artrite reumatóide, mas na minha opinião não entra no diagnóstico diferencial pelos motivos já citados por Iuri.Acredito que as duas maiores suspeitas para este caso são :Artrite gonocócica e LES.

O que chama atenção neste caso é realmente a entesite que ocorre comumente  nas artrites reativas. Lembrar que a artrite gonocócica é uma forma  de artrite reativa. As lesões de pele são mais características de gonococcemia. Já no LES o envolvimente das enteses não é comum.

Uma outra consideração em relação aos critérios  diagnóstico de lúpus. Nem sempre  precisamos preencher  os 4 critérios.

Depende muito de qual critério está presente. Se  esses critérios tivesse uma pontuação, por exemplo, um rush malar vale muito mais que uma leucopenia.

Para Refletirmos :

Mulher jovem com rush malar com artrite e serosite ( 3 critérios ).Muito provável de ser  LES, independente até dos testes imunológicos. Qual outra patologia daria essas 3 manifestações?

Mulher  jovem com febre, artrite, plaquetopenia, envolvimento renal e convulsão ( 4 critérios) .Pode ser LES ? Pode,  mas pode ser endocardite infeciosa com glomerulonefrite por imunocomplexos e êmbolos sépticos cerebrais, artrite reativa, plaquetopenia pela sepse.

No diagnóstico diferencial de poliartrites, vamos sempre buscar sintomas associados para nos guiar no diagnóstico. Alguns exemplos nesta tabela das doenças reumatológicas.Existem ainda as doenças sistêmicas que cursam com artrites como a hemocromatose, sarcoidose, etc.

LES Fotosensibilidade,alopécia, rush malar, necrose de extremidades, púrpura, petéquias,retinopatia, envolvimento renal, convulsões , ACV, AIT.
Artrite Reumaóide Esclerite e episclerite, nódulos subcutâneos.
Doença de Behçet Úlceras orais e genitais, patergia, uveíte.
Síndrome de Sjogren Xerostomia, úlceras orias, Ceratoconjuntivite sicca
Dermatopolimiosite Heliótropo, disfagia alta
Esclerodermia Retração ou cicatrizes em pele, disfagia baixa,endurecimento cutâneo
Artrites Reativas Ceratoderma blenorrágico , entesites , úlceras genitais.

Esta paciente foi tratada com ceftriaxone com excelente resposta, recebeu alta hospitalar.

Uma breve revisão feita pela residente da paciente sobre  Gonococcemia em apresentação em slide.

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