Pensar para encontrar!

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CASO CLÍNICO

J.A.S, 29 anos, masculino, natural e procedente de Salvador-BA. Dá entrada na emergência com relato de alucinações visuais e desorientação há 30 dias.

Importante colher a história clínica buscando alguma dado que ajude na investigação assim como alterações no exame físico.Algumas das principais causas de um estado confusional.

  • Primeiro afastar doença estrutural neurológica com exame de imagem de crânio
  • Infecção tanto sistêmica quanto do SNC, solicitanto liquor e culturas.
  • Distúrbio hidroeletrlítico como desidratação, hipernatremia, hiponatreia, hipercalcemia
  • Distúrbio endocrino metabólico como insuficiência hepática e uremia, tireotoxicose
  • Uso de drogas ilíticas
  • Abuso de álcool ou sindrome de abstinência
  • Retirada abrupta de algumas drogas como benzodiazepínicos

Acompanhante refere que nos últimos dias paciente apresentou vômitos importantes, anorexia e perda de peso não mensurada, com piora da desorientação e surgimento de agitação psicomotora. Informa que o paciente é previamente hígido, sem internamentos prévios. Faz uso de álcool diariamente e de drogas como maconha e crack. Abstêmico há 3 meses.

De dado novo na história apareceram os vômitos e o uso de álcool e drogas ilícitas.Vamos então tentar buscar as causas mais comuns  de vômitos e tentar correlacionar com o estado mental alterado.

  • Causas gastrointestinais como gastroenterites, doença do refluxo, pancreatite, colecistite, obstrução intestinal, entre outras.
  • Causas Neurológicas; hipertensão intracraniana, meningites, vertigens
  • Drogas como quimioterapia
  • Distúrbio metabólico como uremia, hipercalcemia.

O exame físico deste paciente não apresentava alteração, exceto pela agitação, dificuldade em concentração e descurso desconexo e bastante desidratado.  Dados vitais  120 x 80    mmHg    FC: 80 bpm      FR: 16 ipm  

Infelizmente o exame físico não nos ajudou muito para o esclarecimento diagnóstico.Foram solicitados exames laboratoriais, com os seguintes resultados alterados. Os demais exames de bioquímica estão normais.

  • Hb=   11,7  com VCM e HCM normais      
  • Leucograma=  25000  Neut= 42%  Linf= 32%   linf atípicos= 14%                
  •  Plaquetas=  405.000          
  • obs no esfregaço de sangue periférico= manchas de grumprecht
  • Creatina=  4,1      
  •  Uréia= 45              
  • Na=  164            
  •  K= 3,1              
  • Ca= 16 na primeira medida , depois 19  repetido 21
  • Tomografia de crânio sem alterações

E agora? Com esses resultados de exames já podemos explicar o quadro clínico do paciente?

E o diagnóstico, ja temos? Algum procedimento ainda precisa ser feito?

O restante dos exames e o diagnóstico definitivo esta no post   Encontrando o caminho…

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