Obstinação Diagnóstica

 

Unknown

Paciente masculino, 56 anos, regulado para realizar uma endoscopia digestiva alta(EDA) devido a quadro de hemorragia digestiva alta há quase 01 mês. Hemoglobina da admissão 2,5. Na EDA visualizados pólipos gástricos e varizes gástricas com malformação vascular, sem sangramento ativo no trajeto. Mantendo quadro de enterorragia. Foi realizada uma angioTC com os seguintes achados: infarto esplênico, pseudo aneurisma de artéria gastroduodenal, áreas de infarto renal, trombo que vai deste a porção infra-renal de veia cava estendendo-se por veias ilíacas bilaterais e femoral direita. Foi realizada embolização do pseudo aneurisma no dia 04/05 e desde então vinha mantendo a Hb estável após receber vários concentrados de hemácias ao longo do internamento. E foi então iniciado anticoagulação.

Aqui neste post mais uma vez, não vamos fazer raciocínio clínico com diagnóstico diferencial. Vamos refletir sobre a necessidade de investigação diagnóstica, tendo esse caso clínico como exemplo.

Esse paciente de 56 anos, previamente hígido com hemorragia digestiva alta apresenta uma trombose venosa em leio vascular não habitual. Diante deste quadro foi pensado nas trombofilias como causa do evento trombótico e solicitado investigação.

Para lembrar:

  • As Trombofilias :
    • Hereditárias
      • Deficiencia de proteína S
      • Deficiencia de proteína C
      • Deficiencia de antitrombina III
      • Gen mutante da promtombina – fator V de Leyden
  • Adquiridas
    • Anticorpo antifosfolídipe

 

  • As condições clínicas que aumentam a probabilidade de trombofilia
  • Tromboembolismo venoso(TEV) em uma paciente jovem( < 50 anos);
  • Forte história familiar de TEV;
  • TEV em paciente jovem com fatores de baixo risco;
  • TEV recorrentes;
  • TEV em um local incomum= veia esplâncnica (portal, hepática, esplênica ou mesentérica) e trombose venosa cerebral

A gravidade do tromboembolismo venoso também pode ser considerada uma condição de risco para trombofilias.

Nas condições acima citadas, não encontramos situações de tromboses arteriais; portanto não devemos suspeitar nem investigar trombofilias hereditárias em pacientes jovem com infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral; as vezes, isso  acontece na prática diária. Uma condição que devemos lembrar é a  síndrome do anticorpo antifosfolípide( trombofilia adquirida),  ela sim, aumenta o risco de trombose arterial tanto quanto de trombose venosa.
Muitas vezes, queremos dosar essas proteínas ainda durante o internamento hospitalar, logo após o evento trombótico; gostamos de diagnosticar!  Mas não devemos fazer essas dosagens na fase aguda do TEV, pois podem apresentar resultados falsamente baixos. A própria trombose altera essas dosagens; outras condições que também alteram são inflamação, gravidez ou aborto recente. O uso de anticoagulante também altera o nível dessas proteínas. Para pacientes em uso de antagonistas da vitamina K , a dosagem deve acontecer após 2 semanas de suspensão da medicação e para os novos anticoagulantes a suspensão de no mínimo de 2 a 3 dias.

Diagnosticar trombofilias hereditárias ou adquiridas nesta fase não vai mudar nada na conduta, pois um paciente com um TEV agudo requer terapia anticoagulante, independentemente da causa do TEV.

Sabemos em quais condições clínicas devemos suspeitar de  trombofilias; também sabemos os exames que devem ser solicitados e quando devem ser solicitados; mas será que sabemos o que fazer quando o resultado está nas nossas mãos?

Qual o benefício verdadeiro dessa dosagem?
Qual a real utilidade clínica em saber qual a proteína esta deficiente?

Sempre que traçamos um plano diagnóstico, devemos pensar e nos perguntar o que vai mudar na vida do paciente após o resultado do exame. Se vai modificar a conduta médica; se vai melhor a  morbi-mortalidade ou o paciente apenas vai ganhar mais um diagnóstico.

O que muda se o paciente tem uma trombofilia  confirmada  com os exames laboratoriais?

De acordo com o cenário clínico que o evento trombótico ocorreu e o leito vascular acometido, temos uma suspeita diagnóstica de trombofilia hereditária com uma razoável probabilidade de estarmos certos e assumimos que o paciente tem uma trombofilia heraditária. Depois deste ponto, é  importante saber qual daquelas proteínas está baixa?  Faz diferença na conduta médica ou na vida do paciente se ele fica sabendo que tem deficiência de proteína C, ou S , ou antitrombina III, ou o gen da mutação da promtombina?

Para responder essa pergunta, devemos ter em mente alguns aspectos:

  • Tempo de anticoagulação
  • Profilaxia secundária e taxa de recorrência

Os pacientes que apresentam um teste positivo, podem ser mantido em anticoagulação indefinidamente, de forma errônea, aumentando assim o risco de sangramento, sem trazer benefício. O que temos hoje de evidencia é que a duração da terapia anticoagulante é igual em quem tem ou não trombofilias.
Os pacientes com o fator homozigoto V Leiden ou a mutação da protrombina ou quem têm deficiências de proteína S, proteína C ou antitrombina não requerem terapia anticoagulante ao longo da vida após um TEV. Ou seja, saber se o paciente tem ou não e saber qual é a trombofilia hereditária não vai alterar o tempo de anticoagulação. Um estudo randomizou pacientes para uma anticoagulação extendida, porém o desfecho foi o mesmo.

Uma Observação: em ralação ao tempo de anticoagulação, estou me referindo a condições transitória, onde o paciente é anticoagulado por um tempo definido após o primeiro evento de TEV. Desde modo, está excluído pacientes com ICC, neoplasia sem tratamento por exemplo.

Após concluir o tempo preconizado de anticoagulação em um paciente com TEV, o que fazer com os pacientes que tem trombofilia conhecida?
Dados disponíveis mostram que não há diferenças nas taxas de TEV recorrente entre pacientes com e sem trombofilia ou entre pacientes que se submetem a testes para trombofilia hereditária e aqueles que não o fazem. Não há dados sugerindo que pacientes com TEV e trombofilia hereditária devem ser tratados de forma diferente daqueles que têm TEV sem trombofilia após conclusão da anticoagulação.  Mais uma vez conhecer e ter um diagnóstico de qual a proteína  deficiente não muda, pois não existe evidência de boa qualidade que justifique um tratamento diferente, mesmo porque as taxas de recorrência são parecidas.

Um estudo mostrou que o risco de recorrência foi baixo para pacientes com trombofilia hereditária em comparação com que não tiveram trombofilia hereditária, com uma taxa de risco ajustada de 0,7 (IC 95%= 0,3 a 2,0) para pacientes com mutação no gene da protrombina e 1,3 (IC95%= 0,8 a 2,1) para aqueles com fator V Leiden; além disso, o risco não diferem significativamente entre os pacientes com deficiências dos anticoagulantes naturais, proteína S, proteína C e antitrombina, em comparação com pacientes que não apresentavam tais deficiências razão de risco, 1,8; IC95%= 0,9 a 3,8).
Uma outra evidência indireta que a recorrência é baixa entre pacientes com trombofilias hereditárias é que em alguns escores para calcular a probabilidade de recorrência de TVE e estratificar o risco, nenhum deles contempla as trombofilias.
Portanto, não há indicação de profilaxia secundária para os pacientes com trombofilia hereditária. O que existe hoje é uma recomendação para profilaxias quando o paciente vai ser exposto a uma condição que aumente o risco de TEV, como uma cirurgia ou viagem prolongada por exemplo.

É muito difícil os pacientes seguirem as recomendações, e por conta disto um argumento a favor da investigação de trombofilia hereditárias é um aumento da adesão à profilaxia, naqueles pacientes que tiveram as proteínas dosadas,  contudo em um estudo apenas 51% dos pacientes com testes positivos usam profilaxia de TEV em momentos de maior risco, apesar de toda orientação. Um outro argumento em favor da investigação é a orientação para os familiares próximos.

Outra observação: uma situação diferente é a síndrome do anticorpo antifosfolípide ( uma condição adquirida de trombose arterial e venosa)  é  considerada de alto risco de TEV recorrente. Uma revisão sistemática mostrou que entre os pacientes com TEV sem os fatores de risco conhecidos, aqueles com anticoagulante lúpico tiveram um aumento de 40% no risco de recorrência, em comparação com pacientes que não apresentam anticoagulante lúpico. Esses pacientes são anticoagulados por tempo indeterminado.

E será que avaliamos qual o efeito psicológico dos resultados desses teste para o paciente? Qual será o impacto na qualidade de vida? O que deve passar na cabeça de um paciente em saber  que tem uma proteína deficiente com aumento de risco para tromboses(evento que pode ser fatal) e que nenhuma intervenção  pode ser feita? Saber que tem um risco maior para uma determinada patologia, sem poder fazer profilaxia, é benéfico? O que não podemos modificar, será que vale a pena diagnosticar?
Obstinação tem seus limites e é preciso ter equilíbrio.

Devemos lembrar que o  desenvolvimento  de um evento trombótico é um processo multifatorial, com  fatores ambientais,  individuais e genéticos envolvidos. Em muitos pacientes com TEV, mais de um fator de risco esta presente.

A campanha Choosing Wisely da Sociedade Americana de Hematologia  recomenda não fazer teste para trombofilia em adultos com tromboembolismo venoso que apresentam fatores de risco transitórios.

A Diretriz Clínica para Testes para Trombofilia Hereditária, diz  “Não é possível dar uma recomendação validada sobre como  pacientes (e famílias) devem ser selecionado para os testes para trombofilias”.

 

Sugestão de leitura:

Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients?

Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia

Management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing- summary of NICE guidance

The ASH Choosing Wisely campaign- five hematologic tests and treatments to question

Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis

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