Não Faça Tempestade

PAIN, HEAD, BRAIN, LIGHTNING

 

JL, 22 anos, feminina, solteira, evangélica, natural e procedente de Catu- BA, estudante universitária, chega a emergência com queixa de dor de cabeça e vômitos 03 dias.

Cefaleia é uma queixa comum na emergência. O emergencista deve esta atento para diferenciar entre as causas de cefaleia primárias e secundárias, e principalmente identificar as causas graves de cefaleia onde é necessário uma intervenção terapêutica urgente.

Cafeleia Primária = são aquelas que a cefaleia constitui a própria doença, como por exemplo a enxaqueca e cefaleia tensional.

Cefaleia Secundária = são aquelas que se associam à lesão neurológica como AVC hemorrágico ou associadas a quadros clínicos sistêmicos como doenças infecciosas virais.

Primeiro passo na emergência é identificar através da história clínica, os SINAIS DE ALERTA que aumentam a probabilidade de estarmos diante de uma cefaleia secundária; são eles:

  • Início após 50 anos de idade
  • Início súbito, intensa ( a pior cefaleia da vida ) ou que mudou o padrão da dor em relação a episódios anteriores
  • Pacientes com doenças sistêmicas como neoplasias e HIV
  • Cefaleia que piora com manobras de Valsava
  • História de trauma recente
  • História de alteração do nível de consciência ou convulsão
  • Uso de drogas

Paciente previamente hígida refere quadro de cefaléia holocraniana, pulsátil, de forte intensidade (referindo ser a pior de sua vida) e de início súbito que não melhorava com o uso de analgésicos. Associado a esse quadro, a paciente apresentou episódios de vômitos não precedidos por náusea, turvação visual e diplopia em olho esquerdo. No segundo dia do início dos sintomas, evoluiu com perda de consciência por alguns segundos sendo levada por familiares para uma clínica particular. No dia seguinte, a paciente foi encaminhada para a emergência do HGRS, onde realizou exames diagnóstico. Na chegada a emergência, apresentou episódios de crise convulsiva, sendo transferida para UTI.

Com essa história clínica, identificamos alguns sinais de alerta-Início súbito, a pior da vida, que não melhora com analgésicos e associação com outro sintoma neurológico que foi a crise convulsiva. Esses dados nos leva apensar em causa secundária a uma lesão neurológica. Vamos procurar alterações que nos ajude nessa suspeitas no exame físico

O que devemos procurar no EXAME FÍSICO de paciente com cefaleia:

  • Fundoscopia; sinais de hipertensão intracraniana, sinais de encefalopatia hipertensiva, sinais de infecção
  • Percurssão e palpação dos seios da face mastoide, para possibilidade de sinusite
  • Palpação do couro cabeludo pesquisando pontos dolorosos sugestivos de arterite temporal
  • Exame neurológico completo, procurando sinais de localização, sinais de irritação menígea, alteração da consciência
  • Alteração dos sinais vitais

Ao exame físico, a paciente se encontrava em regular estado geral, sonolenta, desorientada no tempo e no espaço, Pupilas isocóricas e fotorreagentes anictérica, acianótica, afebril, com PA 130 x 70 mmHg; FC: 92bpm; FR: 19ipm; SpO2: 97 % (em ar ambiente). Murmúrios vesiculares presentes difusamente. Ausência de ruídos adventícios. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos. Não foi auscultado sopros ou extrassístoles, abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, sem visceromegalias.

N exame físico nos ajudou, principalmente para afastar algumas possibilidades, não foi encontrado sinais de doenças sistêmicas, afastando a possibilidade de causas secundárias sistêmicas. A ausência de febre nos afasta de causas infecciosas, assim como a idade de 22 anos e o início súbito nos afasta de causas neoplásicas.  Pressão arterial dentro da normalidade, afasta uma emergência hipertensiva e com frequência cardíaca e respiratória também normais a possibilidade de hipertensão intracraniana(HIC) fica menos provável.

Com essa característica semiológica de dor intensa, de início súbito, holocraniana e de forte intensidade nos faz pensar nas causas cefaleia “thunderclap”, pensamos nas principais

CAUSAS  CEREBROVASCULARES   que  são:

  • Hemorragia subaracnóide (HSA)

O principal sintoma de hemorragia subaracnóide aneurismática é uma dor de cabeça súbita e intensa. Presente em 95% doas casos.  Dados que aumentam a probabilidade de HSA:

  • Alteração do nível de consciência
  • Rigidez de nuca
  • Náuseas, vómitos
  • Esforço físico imediatamente anterior início da dor
  • Pressão arterial elevada

Mesmo na ausência desses sintomas, diante de uma cefaleia intensa e súbita devemos sempre pensar e investigar a HSA, mesmo com uma tomografia normal (que é uma minoria que tem TAC normal), devemos seguir a investigação com a realização de exame de líquor.  Nesta nossa paciente HSA é uma suspeita diagnóstica importante; só com um exame complementar devemos afastar essa hipótese.

  • Trombose venosa cerebral

Cefaléia é o sintoma mais comum da trombose venosa cerebral, ocorrendo em cerca de 90 % dos pacientes. Os pacientes com trombose venosa cerebral também podem apresentar uma combinação de papiledema, convulsões, déficits focais bilaterais alteração do nível de consciência.  O primeiro exame que deve ser feito é uma tomografia de crânio,  que pode ser normal em ate 25% dos casos em pacientes com exame físico neurológico normal; enquanto que em pacientes com alteração no exame físico neurológico apenas 10% dos pacientes apresentam TAC normal.

  • Dissecção da artéria cervical

 Cefaleia é encontrado em 60 a 90 % , embora o aparecimento da dor de cabeça é normalmente gradual, uma instalação súbita e intensa ocorre em até 20 % dos pacientes com cefaleia devido à dissecção.

  • Outras causas são
  • Síndromes vasoconstrição cerebrais reversíveis

Pode ocorrer em pacientes que têm uma história de enxaqueca, no período pós-parto, e naqueles expostos a diferentes agentes farmacológicos, incluindo ergotamina, triptanos, os inibidores da recaptação da serotonina, pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas, ecstasy. É um vasoespasmo cerebral reversível envolvendo artérias do polígono de Willis. Cefaleia intensa pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com outros sintomas, tais como alteração do estado mental, déficit motor, déficits sensoriais, convulsões, alterações visuais, ataxia, anormalidades da fala e náuseas e vômitos. Exame para diagnóstico é angiografia que demostra segmentos alternados de vasoconstrição, dilatação e calibre vascular normal nas porções proximais e distais dos ramos do polígono de Willis.  Para o diagnóstico de síndromes vasoconstrição cerebrais reversíveis é necessário afastar HSA e o líquor deve ser normal ou levemente anormal. Na maioria dos casos, síndromes vasoconstrição cerebrais reversíveis é ​​auto-limitante.

  • Hipotensão intracraniana espontânea
  • Apoplexia pituitária
  • Hematoma retroclival

Da história patológica pregressa o que chama atenção é um episódio de aborto espontâneo, na quarta semana de gestação, há cerca de dois anos. E atualmente faz uso regular de anticoncepcional há cerca um ano e meio.

Paciente não relata comportamento de risco, nem uso de rogas ilícitas, dados que poderiam nos guiar para causas de cefaleia associadas a imunodepressão. Como neste caso há relato de uso de anticoncepcional que é uma condição trombogênica, a trombose venosa cerebral ficou como principal suspeita.  Após o diagnóstico de trombose venosa, anticoagulação plena deve ser prontamente iniciada. E depois investigar causas de trombofilias, já que a paciente apresentou uma trombose de leito vascular não habitual.

As trombofilias que cursam com tromboses venosas são

  • Deficiencia de proteína C
  • Deficiencia de proteína S
  • Deficiencia de anti trombina III
  • Fator V de Leiden
  • Gene mutante da protombina

E as trombofilias adquiridas são

  • Síndrome antifosfolípides
  • Sindrome mieloproliferativas
  • Hemoglobinúra peroxística noturna
  • Deficiência de anti trombina III secundária a síndrome nefrótica ou cirrose

 

Infelizmente não tenho o filme da primeira TAC, apenas o laudo

  • 04/03/2016= Sinais sugestivos de trombose de seios transverso, sigmoide esquerdo e sagital superior. Sem sinais de hemorragia.

Tenho a Tac de controle

IMG_2834

 

Caso clínico apresentado na sessão clínica do HGRS pelo médico residente Augusto Cedro.

 

FacebookTwitterGoogle+