Homem de 58 anos com parestesias e lesão cutânea.

Sessão de Raciocínio Clínico – Hospital Santo Antônio
Moderador Dr Carlos Geraldo.

 

  • Identificação: JCS, 58 anos, sexo masculino, casado, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, natural  e procedente de Salvador-BA.
  • Queixa Principal:  Fraqueza nos braços e pernas há 06 dias
  • HMA :Paciente com história de fraqueza progressiva associada a cãimbras nos MMSS e MMII iniciadas há 06 dias. Refere ainda tremores nos MMSS. Relata que esta fraqueza progressiva culmina para quedas quando associada aos esforços.Procurou o serviço de emergência há 02 dias onde foi medicado e liberado, porem sem resolução do quadro.  Relata ainda presença de lesões esbranquiçadas, descamativas e hipocrômicas na região da face e lesões hipercrômicas na região do abdome há 1 ano.
  • IS
  • ▫       Geral: refere hiporexia, adinamia e fadiga. Perda ponderal de 6 kg
  • ▫       Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais.
  • ▫       AR: nega dispnéia, ortopnéia ou DPN;
  • ▫       ACV: nega dor precordial, síncope e palpitações
  • ▫       TGI: obstipação há 03 dias, refere fezes ressecadas.
  • ▫       AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-púbica.
  • ▫       Neurológico: Refere perda da força muscular e tremores de extremidades. Refere parestesia em regiões plantares há 02 anos.
  • Antecedentes Médicos
  • ▫       Refere cirurgia ortopédica aos 12 anos devido a fratura em MI;  Refere passado de tuberculose há 15 anos, tratada; Refere hemotransfusões prévias; Nega HAS, DM, neoplasia e outras comorbidades; Nega alergia medicamentosa
  • Antecedentes Familiares: Pai falecido devido a consumo excessivo de alcool. Mãe falecida devido a AVC; Nega história de HAS, DM, tuberculose ou neoplasia na família
  • Hábitos de Vida: Etilista com consumo diário de destilados em grande quantidade; Nega tabagismo e nega uso de drogas ilícita

 

  • EXAME FÍSICO:
  • Geral; BEG, LOTE, acianótico, ictérico +/4+, emagrecido, afebril .Sinais Vitais FC:106 bpm ;FR: 18 irpm  ;PA: 100x70mmHg
    • Cabeça e pescoço; ausência de linfonodos palpáveis.  Arcada dentária em péssimo estado de conservação.
  • Pele; Lesões esbranquiçadas, descamativas, hipocromicas em face e lesões hipercromicas em abdome.
  • Tórax/Aparelho respiratório; tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade diminuída, MV diminuído em HTX D,  com creptos em bases. FTV preservado.
  • Aparelho cardiovascular; precordio calmo. RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros
  • Abdome; plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, indolor a palpação superficial e profunda. Espaço de traube livre
  • Extremidades ; Bem perfundidas. Edema em pés com cacifo positivo 3+/4+. Pulsos palpáveis.
  • Sistema Nervoso ; vigil, força muscular diminuída e reflexos diminuídos.Não foi observada ptose palpebral, nem alterações da motricidade ocular extrinseca.

 

Inicialmente foi abordado fraqueza; já que foi a queixa principal. Diferenciando as causas de fraqueza de origem neurológica;

FRAQUEZA DE ORIGEM CENTRAL= que a lesão pode ter origem no córtex, tronco cerebral, medula. O que caracteriza essas lesões são os sinais de neurônio motor superior, como por exemplo  hiperrrefexia, aumento de tônus- todos ausentes neste caso.

FRAQUEZA DE ORIGEM PERIFÉRICA = esta pode ser corno anterior de medula, nervo periférico, placa mioneural e músculo, tendo os sinais clássicos de neurônio motor inferior como arreflexia ou hipporreflexia, flacidez. As duas grandes possibilidades para este paciente seria neuro periférico ou músculo. E como diferenciar uma neuropatia de uma miopatia?

NEUROPATIA= fraqueza distal; caracterizada por dificuldade em dorso flexão e flexão plantar por exemplo pé caído

 MIOPATIA= fraqueza próxima; dificuldade em flexão e extensão da coxa refletindo fraqueza de cintura pélvica  e fraqueza de região escapular ; o paciente vai referir dificuldade em subir escada, levantar braços para pentear cabelo, por exemplo.

Pelas características apresentadas neste caso clínico, fraqueza com  parestesias nos sugere uma fraqueza secundária a neuropatia periférica, caracterizada como, parestesias sensitivo motora.

Além disso apresentava também um quadro cutâneo; lesões esbranquiçadas, descamativas e hipocrômicas na região da face e lesões hipercrômicas na região do abdome há 1 ano.

Logo neste caso devemos lembrar das causas de neuropatia periférica  que apresente manifestações cutânea.

Aqui uma tabela de um artigo de revisão da NEJM, Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

 

 

No caso do nosso paciente, foi pensado em :

Alterações nutricionais associadas ao etilismo crônico

como deficiência de Vit B1- Tiamina para explicar a neuropatia periférica  e deficiência de niacina que poderia justificar as lesões de pele, embora as lesões descritas não são características e nem são em áreas exposta como na pelagra.

Outra causa importante no nosso meio de neuropatia periférica é hanseníase, o que também explicaria  o envolvimento cutâneo.

A biopsia de pele confirmou MH( moléstia de Hansen). Assunto já discutido neste blog anteriormente. Nas seguintes postagens Lesão Nodular , Hanseníase ,  O BRASIL CONTINUA NO RANKING.

ATÉ NO BLOG A INCIDÊNCIA  DE HANSENÍASE É ALTA!!!!

O BRASIL SÓ PERDE PARA ÍNDIA!!!

 

 

FacebookTwitterGoogle+