Homem, 52 anos com aumento de volume abdominal. O que temos de diferente neste caso?

CASO CLÍNICO APRESENTADO NA SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DO HSA.

JNSS, 52 anos, sexo masculino, pardo, divorciado,  eletricista, católico, ensino médio completo,  natural de Valença – BA, procedente de Salvador –  BA.

QP-Tontura giratória e sudorese profusa há 18 horas.

HMA-Paciente refere que enquanto aguardava em jejum a realização de exames pré-operatórios necessários para cirurgia de herniorrafia umbilical, apresentou quadro de tontura giratória associada a sudorese profusa. Foi encaminhado ao PA do presente serviço e, durante a avaliação, foi observado aumento do volume abdominal associada a icterícia e presença de hérnia umbilical. O mesmo refere que há 01 ano, apresentou quadro semelhante de aumento do volume abdominal, icterícia, fezes enegrecidas e desorientação, permanecendo internado por 18 dias .Refere ainda, que o aumento do volume  abdominal iniciou há 02 meses, associado a dor  abdominal tipo pontada, episódica, grau 10/10,  em região de flancos, periumbilical e hérnia  umbilical.

I.S.-Geral: refere perda ponderal de 6 kg nos últimos 8 meses. Nega febre e hiporexia.

Segmento cefálico: n.d.n..

AR: Refere dispneia aos grandes esforços que correlacionou com aumento do volume abdominal. Nega DPN, ortopneia.

ACV: n.d.n.

TGI: Refere em média de 3 a 4 dejeções por dia, pastosas, enegrecidas, de odor fétido.

TGU: Refere urina avermelhada há 4 meses,  associada a urgência miccional, poliúria

SOMA: Refere artralgia em joelhos e câimbras em  MMII. Nega outras queixas.

EXT: Refere edema em MMII (tornozelo e pés).

Antecedentes médicos:Hipertenso diagnosticado há 04 anos, em uso  irregular de medicações que o mesmo não sabe  informar .Nega DM ou outras patologias .Nega cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas

Antecedentes epidemiológicos : positivo para  Chagas e Esquistossomose

Hábitos de vida: Etilista,  02 garrafas de cerveja aos fins de semana,  por 7 anos. Abstêmio há 3 anos.Tabagista, 01 carteira a cada 3 dias, por 10 anos.  Abstêmio há 30 anos .Nega uso de drogas ilícitas

EXAME FÍSICO.

Paciente em regular estado geral, LOTE, eupneico, afebril ao toque, mucosas hipocrômicas (+I/+IV), escleras ictéricas (+III/+IV), acianótico, hidratado.

Dados Vitais: PR: 84 bpm, rítmico, amplo e simétrico FR: 12 irpm,  PA: 120 x 80mmHg (sentado, MSE). Peso: 65,3Kg  Altura:1,75 IMC: 21,3 kg/cm²

Pele: Turgor e elasticidade preservados. Presença de teleangiectasias e microvarizes em cavos poplíteos; petéquias em pés e maléolos, bilateralmente. Tatuagens em ombros.

Seg cefálico: ausência de linfonodos palpáveis, sem turgência de jugulares a 45 graus

AR: expansibilidade e FTV preservados, MVBD sem RA

ACV: precórdio calmo, IC não visível e não palpável, RCR em 2T sem sopros

ABD: batráquio a custa de LA, com presença de escoriações. RHA +. Presença de hérnia umbilical, retrátil e dolorosa. Ausência de circulação colateral. Doloroso à palpação profunda difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Maciço à percussão. Fígado não palpável e traube livre. Piparote positivo.

Extremidades: bem perfundidas, edema +I/+IV em pé esquerdo e +II/+IV em pé direito; ausência de rarefação de pelos. Tremor de repouso. Flapping ausente.

Neurológico: Força muscular ativa reduzida a direita (+V/+VI). Tremores em MMSS.

 

  • Caso do dia a dia ds enfermarias de  clínica médica do Hospital Santo Antônio.
  • Pode até ser simples para alguns, mas porque esta aqui no blog???; já já me falaram que só coloco casos complicados!!!
  • O que este caso tem de diferente??

 

EXAMES COMPLEMENTARES

17/5/2013 18/5/2013 20/5/2013 27/5/2013 03/6/2013 12/6/2013
Hb/Ht 13,4/39,4 12,2/36,2 13,1/38,9 12,2/35,7 9,4/27,6
Leuco 4700 4300 3600 4300 4800
Seg 59% 48% 48% 67% 52%
Lin/bas/eos 43%/1%/3% 42%/4%/4% 23%/3%/4% 38%/2%/3%
Plaquetas 160.000 150.000 109000 110.000* 120.000*
U/Cr 15/0,6 18/0,87 32/0,96 33/0,58 14/0,33
Na/K 134/4,0 142/4,3 137/4,5 128/4,6 125/3,8
Ca/P/Mg 7,9/5,2 7,6/5,5/1,5
TP/RNI/TTPA 35%/2,31/45 37%/2,16/45
TGO/TGP/GGT/FA —- 110/50/222/74 84/38/182/62
PT/ALB/GLO 8,8/2,2/6,1 7,7/1,9/5,8
Bt/Bd/Bi 6,1/2,9/3,2 3,6/2,1/1,5
Gli/VHS 88/- -/26

 USG de abdômen total : doença  parenquimatosa do fígado, colelitiase, ascite  moderada

Estudo do líquido ascítico : PT:2,0;  alb:0,6; glob:1,4; GASA: 1,3; Glicemia: 111;  Citologia: 300 células (22% segmentados, 78% de  linfócitos)

 EDA : Esôfago: presença de 02 cordões  varicosos de grosso calibre de cor acinzentada e  02 de médio calibre com “red spots”; gastrite  endoscópica congestiva leve

Coombs direto: negativo

Anti- HIV I e II: negativo

AgHBs: não reagente

HBcIgM e HbcIgG: não reagente

HCV: reagente

Eletroforese de proteína :  hipergamaglobulinemia policlonal

CH50: 17 ;C3: 86,6 ; C4:12

E agora com esses exames, qual o diagnóstico?

 

 

FacebookTwitterGoogle+