Hiperpigmentação Cutânea

TEXTO ESCRITO POR RAFAEL FREITAS, MÉDICO RESIDENTE DO HOSPITAL SANTO ANTÔNIO.

 REFERENTE  AO POST  Qual o diagnóstico?   28/8/2012.

Nesse caso clínico temos um paciente com hiperpigmentação cutânea localizada nas mãos, lábios e gengivas.

Hiperpigmentação cutânea não costuma ser um tema abordado com freqüência em discussões relacionadas a medicina interna, apesar de não ser achado infreqüente. Esse fato juntamente com a citação de uma enfermidade até então desconhecida por mim (Oncronose ou Alcaptonúria) me motivaram a procurar um material relacionado ao assunto. Para minha surpresa encontrei um artigo de 1944 publicado no New England Journal of Medicine intitulado “PIGMENTATION OF THE SKIN” escrito por Harold Jeghers. Para explicar a idade avançada do artigo, deixo registrado que o NEJM “abriu os seus arquivos” para os assinantes em comemoração aos 200 anos da revista completados esse ano, nos permitindo ter acesso a artigos que datam desde 1812. O que tenho achado mais interessante desses casos é a valorização de detalhes clínicos uma vez que os métodos complementares de diagnósticos não ocupavam um papel tão central. A outra incrível possibilidade é ler os artigos originais escritos por lendas da Medicina, como por exemplo Harold Jeghers (um dos autores a quem é atribuída a Síndrome de Peutz-Jegher), Cushing,Sheehan, entre muitos outros.

O artigo divide hiperpigmentação em causas associadas a melanose com aumento do número de melanoblastos e as causas em que o aumento do número dessas células não ocorre. Este segundo grupo é composto por doenças sistêmicas que se manifestam com hiperpigmentação e são portanto de interesse da Medicina Interna, enquanto o primeiro grupo seria de interesse da dermatologia.

Como se pode notar na tabela abaixo as causas de hiperpigmentação cutânea são MUITAS e tentar falar de todas elas deixaria essa discussão monótona e anti-didática, portanto vou tentar mencionar as condições de interesse da Medicina Interna mais interessantes e que melhor se relacionam com o caso em questão.

 

A Oncronose (Alcaptonúria) é um erro inato do metabolismo da fenilalanina e tirosina que resulta da deficiência da enzima ácido homogentísico oxidase, levando ao acumulo do ácido em diversos órgãos e tecidos com aumento da sua excreção urinária. Ao longo de anos esse acúmulo gera hiperpigmentação de cartilagens e menos comumente e com menor intensidade da pele. As áreas onde as alterações de coloração são mais notadas são orelha e nariz (presença de tecido cartilaginoso). Outras manifestações dessa patologia são o escurecimento da urina e artrite (coluna e grandes articulações).

Outra condição desconhecida por mim até a leitura desse artigo é a chamada “Doença dos Vagabundos”. Essa patologia foi descrita em indivíduos moradores de rua e vagantes. O escurecimento cutâneo é atribuído a múltiplas infecções por pediculoses e associadas aos péssimos hábitos de higiene desses indivíduos e prováveis déficits nutricionais. Os locais mais comuns de escurecimento da pele são as virilhas, cintura, axilas e pescoço, costumando poupar a face e as extremidades.

Existem relatos de casos citando hipertireoidismo como causa de escurecimento da pele. Pode correr de maneira difusa ou ser limitada a áreas de exposição a luz solar. O grau de acometimento vai de quadros leves a intensos, chegando a simular o aspecto que ocorre na Doença de Addison.

A pelagra também deve ser lembrada nesse contexto. A velha e conhecida deficiência de niacina (B3) que tem como causa mais comum no nosso meio o alcoolismo, cursa com evolução crônica e períodos de exarcebação e remissão. A manifestação dermatológica é a dermatite que pode ser manifestar como eritema em áreas expostas ao sol, simétrico em extremidades, face e ao redor do pescoço (colar de casal). Progressivamente ocorre espessamento e hiperpigmentação da pele principalmente em áreas de proeminências ósseas. A manifestação de mucosa é a estomatite, na pelagra não ocorre o escurecimento da mucosa oral.

Entre as doenças reumatológicas a esclerodemia pode cursa com hiperpigmentação. O  padrão de acometimento pode ser semelhante a distribuição usual da doença na pele (face, mãos, braços, pernas) ou acometer a pele de maneira difusa. Também não acomete a cavidade oral.

Nesse artigo o autor cita a acantose nigricans, manifestação comum de estados de resistência a insulina, como uma causa importante de hiperpigmentação cutânea associada a neoplasias malignas de origem abdominal. Relata que em estágios iniciais pode ser muito parecido com as manifestações da Doença de Addison podendo inclusive acometer a mucosa oral. O aspecto clássico, entretanto é a hiperceratose.

Os linfomas também são citados como uma causa de escurecimento cutâneo que pode lembrar Addison. Tem como característica uma coloração amarronzada que pode ser difusa e mais intensa em áreas de dobra cutânea. Também não acomete a mucosa oral e em alguns casos nota-se clareamento da cor dos cabelos.

Deficiência de vitaminas

A deficiência das vitaminas A e C são citadas como causa de hiperpigmentação. Nesse artigo o autor discute o papel da deficiência de vitamina C em doentes com Addison e relata existência de casos nos quais houve clareamento da pele após reposição dessa vitamina em doentes com Addison. Em revisão no UpToDate não encontrei nenhuma menção ao papel da deficiência de Vitamina C nas alterações cutâneas do Addison.

Cushing

Individuos com Cushing podem manifestar hiperpigmentação cutânea quando a causa de base é a secreção ectópica de ACTH. Essa condição responde por cerca de 10-15% dos casos da síndrome de Cushing. O tumor mais associado é o Carcinoma de pequenas células do pulmão, seguido pelo carcinóide brônquico. Outras neoplasias como carcinóide do timo, feocromocitoma, melanoma e o carcinoma medular da tireóide podem cursar com secreção ectópica de ACTH.

 Doença de Addison

Como pode ser notado enquanto discutia muitas das condições associadas à hiperpigmentação cutânea, em muitos momentos fiz referência a Doença de Addison. O motivo é que essa patologia é a “causa clássica” de hiperpigmentação cutânea relacionada a uma causa sistêmica.

A Doença de Addison é definida por uma insuficiência primária das glândulas adrenais. Tem como causas principais a destruição auto-imune das glândulas, infecções (tuberculose, HIV, fungos,sífilis), metástases de neoplasias (mama, pulmão, estômago, colon e linfoma), infarto adrenal, medicações (barbitúricos, cetoconazol, fluconazol, rifampicina, fenitoína) e algumas formas familiares.

O escurecimento da pele é achado praticamente universal da doença, sendo a sua característica clínica mais marcante. O mecanismo da hiperpigmentação é explicado pela deficiência de cortisol, a qual resulta no aumento de produção do pró-hormônio opiomelanocortina, este é quebrado nos hormônios ativos ACTH e MSH (hormônio estimulador dos melanócitos). Os altos níveis de MSH resultam em aumento da síntese de melanina gerando assim a hiperpigmentação.

O escurecimento da pele geralmente é difuso, em uma coloração amarronzada, em maior intensidade nas áreas expostas ao sol (face, pescoço e dorso das mãos) e  em áreas de fricção e pressão (cotovelos, joelhos, punhos e ombros).No artigo que usei como referência o autor cita como dado marcante o escurecimento das articulações interfalangeanas das mãos. Também ocorre com maior intensidade nas pregas palmares e em áreas que são normalmente mais pigmentadas (aréola, axila, períneo e umbigo). È muito comum que os pacientes com doença de Addison apresentem hiperpigmentação dos lábios e mucosa oral.

 

 CONCLUSÃO

Após esse breve discussão sobre hiperpigmentação cutânea, voltamos as fotos do caso em questão. Qual seria a principal hipótese diagnóstica desse paciente? Minha ainda pouca experiência clínica tem me mostrado que para acertar diagnósticos baseados nas alterações dermatológicas é preciso além de considerar o tipo de lesão elementar em questão, procurar por manifestações ditas patognomônicas de uma determinada condição (exemplo: Heliotropo na dermatopoliomiosite). Outra pista que me parece importante no diagnóstico diferencial é a ocorrência de lesões  em mucosas, pois determinadas patologias se tornam prováveis ou não de acordo com o acometimento deste tecido.

No nosso paciente o que notamos é que existe uma hiperpigmentação em dorso das mãos que é mais intensa nas interfalangeanas e que existe uma hiperpigmentação importante em lábios e gengiva. De todas as patologias dicutidas as únicas que podem cursar com hiperpigmentação da cavidade oral são a doença de Addison e a acantose nigricans, estreitando bastante as possibilidades diagnósticas. E o acometimento das mãos? Na acantose nigricans os locais típicos de envolvimento são o pescoço e a axila, sendo as mãos poupadas. Por outro lado a doença de Addison cursa classicamente com escurecimento do dorso das mãos com maior intensidade em interfalangeanas. Dessa forma fica como hipótese principal a doença de Addison como a causa das lesões do paciente em questão.

Após o tratamento.

Doença de Addison explica as alterações cutâneas, mas não é a causa das alterações neurológicas deste paciente descritas no post Caso Clínico da Semana de 30/08/2012.

Breve comentaremos o quadro neurológico.

 

 

 

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