Febre.

¢ ISS,  25 anos, sexo feminino, parda, solteira, costureira desempregada há 4 meses, católica, 2° grau incompleto, natural e procedente de Ipirá – BA

¢ QP: febre alta associada a calafrios de início há 3 semanas.

¢ HMA: paciente relata quadro de febre alta diária (38 – 39°C) associada a calafrios. Refere também  cefaléia moderada de caráter em pontada, em hemicrânio direito, sem fatores de melhora ou piora. Durante este período evoluiu com hiporexia, náuseas, 2 episódios de vômitos não relacionados à alimentação, fraqueza de MMII com dificuldade de deambulação e rinorréia com secreção hialina. Fez uso de sintomáticos sem melhoras. Relata que há cerca de uma semana passou a cursar com edema de face e MMII, sem melhora ao longo do dia, associado a aumento do volume abdominal, ortopnéia e tosse seca. Refere melhora do edema de MMII , não apresentando dispnéia  no momento. Nega quadro semelhante anteriormente.

¢ Interrogatório sistemático:

  • ¢ Geral: vide HMA
  • ¢ Cabeça/Pescoço: nega alterações de pele em face, turvação visual ou lacrimejamento excessivo. Nega úlceras orais, odinofagia e disfagia.
  • ¢ Pele: nega lesões de pele.
  • ¢ AR: nega alterações.
  • ¢ ACV: nega alterações.
  • ¢ AGI: Nega alterações intestinais.
  • ¢ AGU: Diurese espumosa e concentrada.
  • ¢ AOM: relata histórico de dor articular em punhos, cotovelos, joelhos e ombro direito no ano passado. Relata também diminuição da mobilidade das articulações e edema, porém sem sinais flogísticos. Nega rigidez matinal.
  • ¢ SN: nega alterações.

¢ Antecedentes

  • ¢ Relata ter sido diagnosticada como portadora de AR soronegativa há mais de 1 ano e que vinha em uso regular de Prednisona, Hidroxicloroquina e Metotrexate durante este período, mas que há cerca de dois meses cessou o uso dos medicamentos por conta própria
  • ¢ G0P0A0. Nega uso de ACO.
  • ¢ Epidemiologia negativa para Chagas e esquistossomose.
  • ¢ Mãe, avô materno e tios maternos com HAS e DM.
  • ¢ Nega IAM, AVC, pneumopatia e histórico de câncer na família.
  • ¢ Hábitos de vida: Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas.

¢ Exame Físico:

  • ¢ Geral: BEG, LOTE, hidratada, AAA, mucosas hipocoradas +/4+. FC: 104bpm. Pulsos rítmicos e simétricos. FR: 18 ipm
  • ¢ Cabeça/pescoço: ausência de linfonodomegalias palpáveis em cadeias cervicais, subandibulares, mentoniana, occipital e supraclaviculares. Sem lesões de pele em face, ausência de úlceras orais.
  • ¢ Tórax: simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade preservada.
  • ¢ AR: MV+, bem distribuído em AHT, ausência de RA.
  • ¢ ACV: precordio calmo, ictus não visível e palpável em 5° EIE na LMCE. RCR em 2T, sem sopros, hiperfonese de B2 em foco pulmonar com desdobramento de B2.
  • ¢ ABD: plano, flácido, RHA+, levemente doloroso à palpação profunda de epigástrio e HCD. Ausência de massas ou VMG palpáveis. Fígado a nível de RCD e Traube livre. Sem sinais de ascite.
  • ¢ EXT: perfundidas e sem edemas. Sinal de Homans negativo em ambos MMII.
  • ¢ Neurológico: vigil e contactante, força muscular preservada, Glasgow 15.
  • ¢ SOMA: calor em punhos e joelhos, sem edema, sem sinovite.
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