Febre prolongada e Doença de Still.

já discutimos febre prolongada em outro post Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI) . Vale a pena ler.

Hoje vamos fazer um pouco diferente. Vamos tentar fazer a lista de problemas para este último caso( acredito que assim fica mais fácil.

Vamos listar começando dos mais importantes;

P1 – Febre de semana , portanto uma febre prolongada( mais de 21 dias)

P2 -Astenia, hiporexia, fraqueza de MMII

P3-Cefaléia  cefaléia moderada de caráter em pontada, em hemicrânio direito

P4– Dor articular em punhos, cotovelos, joelhos e ombro direito passado,  diminuição da mobilidade das articulações e edema, porém sem sinais flogísticos. Nega rigidez matinal.

P5– Diagnóstico de artrite reumatóide soronegativa no passado.

P6- Calor em punhos e joelhos, sem edema, sem sinovite. ( exame físico)

Esses são os dados mais importantes que chamo de elementos essenciais ou outros são acessórios.

Então com foi dito, esta paciente apresenta sinais de inflamação( astenia, artralgia, cefaléia, adinamis), sintomas todos inespecíficos que podem ter causas viras que são auto-limitada, até abertura de uma quadro de doenças mais graves.

O mai importante mesmo para esta paciente é a febre prolongada, e como foi colocad nos comentários de Yuri, então podemos dividir as causas em três grands grupos, dificilmente vai esta fora desta causas

1. DOENÇAS INFECCIOSAS – tuberculose ( sempre deve ser lembrada) mas não tem mais nada , se for deve ser de um sítio “oculto”. Abscessos intrabdominais( hepático, perinefrético, etc) e endocartide, que também não há dados do exame físico

2. DOENÇAS NEOPLÁSICAS- neste grupo, as causas são mesmo as neoplasias hematológicas, linfoma( mais comum) e leucemias.O que é estranho é a ausência de gânglio periférico, claro que pode ter mediastinal ou retroperitonial.

3. DOENÇAS AUTO IMUNU E AS COLAGENOSES– aqui podemos subdivi-las em faixa etária. se jovem , causa mais comum ARJ( artrite reumatóide juvenil) ou doença de Still. Adulto jovem , LES é uma causa importante; e se mais idoso , a artrite de células gigantes ou arterite de células temporal. Foi comentada sobre as vasculites, mas elas não tem a febre prolongada como um sintoma que chame atenção.

Neste caso levando em consideração a inflamaçào e a idade, devemos esta diante de uma doença auto- imune.Sendo as duas possibilidades LES ou doença de Still.

O que chama atenção para LES é a história de anasarca, então lES fica como primeira suspeita e a anasarca explicada pela síndrome nefótica( apesar da anasarca não foi confirmada no exame físico e resolve espontaneamente e os marcadores sorológicos de LES também todos negativos.

Outra coisa neste caso, apesar do diagnóstico prévio de artrite reumatóide soronegativo, estranho esse diagnóstico, pois não é comum AR cursando com febre prolongada, a não ser com infecção associada.

A  suspeita é mesmo doença de Still. E um dado importante é que a artrite reumatóide juvenil não tem comprometimento renal.

Vamos ver os exames:

¢Raio X de tórax (27/08/2013): sem alterações

 

ECG (26/08/2013): taquicardia sinusal

EAS: aspecto ligeiramente turvo; pH ácido; proteína, glicose, bilirrubina, hemoglobina e nitrito negativos; cetonas +;  6 leucócitos por campo; bactérias numerosamente aumentadas

Então com esses exames o que ficou de suspeita: EAS sem proteinúria , a síndrome nefrótica fica afastada assim como LES  e a ferritina muito elevada tornando doença de Still como principal suspeita.

Manifestações clínicas de Doença de Still em alguns estudos:

Sugestão de leitura:

ADULT-ONSET STILLíS DISEASE- A REVIEW

New Advances in Juvenile Idiopathic Arthrit

Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis- the changing life of a rare disease

Juvenile Idiopathic Arthritis

 

 

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