Estou com fraqueza, e agora ?

CASO CLÍNICO.


Identificação:
E.A.R, sexo feminino, 30 anos, solteira, branca, representante comercial, ensino médio completo, natural e procedente de Salvador-BA.

—Queixa Principal:  fraqueza há 2 anos com piora há 15 dias.

—História da doença atual: Paciente relata que, há 2 anos, iniciou quadro de fraqueza, inicialmente, caracterizada por dificuldade de pentear cabelos e carregar peso e em subir escada. Referia ainda astenia e parestesia de MMII e MMSS, principalmente, em mãos e pés. Afirmou que os sintomas pioraram há 15 dias, onde cursou com episódio de queda da própria altura por dificuldade de sustentação do corpo, evoluindo com paralisia completa e restrição ao leito. Procurando o serviço médico.

Interrogatório Sistemático(dados positivos)

  • Respiratório: referia dispnéia inicialmente aos grandes esforços que evoluiu para médios esforços, nega tosse, hemoptise.
  • Gastrointestinal: referia náuseas. Nega vômitos ou diarréia, dejeções presentes, 1x ao dia, sem alterações.
  • Genito-urinário: referia noctúria, poliúria e polidsia há cerca de 1 ano. Referia disúria e sensação de esvaziamento vesical incompleto há alguns dias.
  • Neurológico: vide HMA
Antecedentes 

—  Antecedentes Médicos: Hipertensa há 10 anos, em uso regular de losartana 50mg/d, negava DM ou doença de tireóide. Nega internamentos prévios. Nega cirurgias prévias, passado de hemotransfusão ou alergia medicamentosa.

—  Antecedentes Ginecológicos: G0P0A0, portadora de DIU há 12 anos, negava uso de preservativo durante as relações sexuais. Ritmo menstrual irregular com hipermenorréia.

—  Hábitos de Vida: Sedentária. Negava etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Epidemiologia negativa para chagas ou esquistossomose.

—  Antecedentes Familiares:  Pai e mãe hipertensos. Nega outras patologias na família.

—  EXAME FÍSICO:

—  Geral: BEGN, LOTE, afebril, eupnéica, acianótica, hidratada, fácies atípica, afebril. PR: 80bpm      FR: 16 irpm      PA: 130/90mmHg

—  Cabeça/pescoço: ausência de linfonodomegalias palpáveis, ausência de estase de jugular.

—  Mama: presença de nódulo palpável em mama esquerda em quadrante inferior externo, de aproximadamente 3cm de diâmetro, indolor, consistencia fibroelástica. Ausência de descarga papilar ou adenopatia axilar.

—  Respiratório: tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Expansibilidade e FTV preservados, som claro pulmonar à percussão, MVBD, sem RA.

—  Cardiovascular: precórdio calmo, IC não visível e não palpável, BRNF em 2T, sem sopros.

—  Abdome: semi-globoso as custas de PA, RHA+, timpânico, flácido, indolor, não foi palpado visceromegalias ou massas. Traube livre.

—  Extremidades: bem perfundidas, sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos e com boa amplitude. Presença contraturas em região palmar e plantar.

—  Osteo-articular: Ausência de deformidades ou sinais flogísticos em articulações.

—  Neurológico: marcha e tônus preservados, força muscular reduzida nos 4 membros, grau 4/5, sensibilidades superficial e profunda preservados, reflexos levemente diminuidos. Sem alterações em pares cranianos.

Suspeitas diagnósticas?

 

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