Esquizócitos

 

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 Esquizócitos (setas).

Lâmina periférica do último post  Uma Imagem e Poucas Palavras. Paciente de 20 anos com anemia,  plaquetopenia,  LDH aumentada, bilirrubinas aumentadas e coombs direto negativo. Com essa lâmina periférica foi feito o diagnóstico presuntivo de PTT e iniciado plasmaférese e solicitado ADAMTS13.

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é um desafio na Medicina Interna, pois os critérios  diagnóstico não são precisos, apresenta uma sobrevivência de apenas 10% sem tratamento e está associada com um elevado risco de complicações.

A PTT  é uma microangiopatia trombótica causada pela atividade  reduzida do ADAMTS13. É caracterizada por trombo rico em plaquetas em pequenos vasos causando trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e por vezes danos nos órgãos. PTT é uma emergência médica, quase sempre fatal se o tratamento adequado não for iniciado imediatamente.

O diagnóstico depende do julgamento clínico; quadro clínico compatível, sem outra explicação que justifique os achados de plaquetopenia com anemia hemolítica não imune, e não existe exame laboratorial confirmatório. A decisão é para determinar se a probabilidade do diagnóstico é suficiente para justificar os riscos da plasmaférese.

As medições de atividade ADAMTS13 pode não ajudar nesta decisão inicial. Embora a presença de grave deficiência de ADAMTS13 é característico da PTT, não é  suficientemente sensível nem específico para determinar a decisão de iniciar o tratamento.

PTT pode ser adquirida, devido a um inibidor de auto-anticorpos; ou hereditária, devido a mutações hereditárias em ADAMTS13. Uma forma clássica de classificação divide o espectro da doença como PTT clássica,  SHU ou doença com deficiência grave do ADAMTS 13.

A patogénese da formação de trombos é mais claramente entendida em modelos com deficiência de ADAMTS13 grave. Trombos microvasculares consistem de factor de von Willebrand (vWF) e plaquetas.  O de factor de von Willebrand é uma glicoproteína no plasma feito de vários multimeros que são ligados através de ligações dissulfureto.  O vWF serve como um veículo para o factor VIII. Isso também tem um papel importante na mediação da adesão de plaquetas e agregação no sítio de lesão endotelial. Após a activação do multímero será secretado e ancorada à superfície da célula endotelial, onde ele interage com a agregação de plaquetas causando a formação de trombos.  A PTT é devido a incapacidade para processar os multímeros de vWF.  Os pacientes com PTT não tem uma enzima que é responsável pela clivagem destes multímeros do VWF.

A apresentação clássica da PTT é trombocitopenia e anemia hemolítica microangiotápica. O quadro clínico pode ser variável com 10-40% de pacientes queixando-se de uma infecção do trato respiratório superior em semanas anteriores. Os pacientes também podem apresentar sintomas inespecíficos (mal-estar, fadiga, febre) com duração de semanas que não respondem ao tratamento sintomático. O envolvimento neurológico é comum e pode variar de alterações sutis, cefaléia, confusão mental,  sonolência, convulsões, afasia, ou coma. Sintomas como fraqueza, parestesias, sintomas focais, dificuldade na fala podem esta presente. Os sintomas podem mesmo flutuar  em termos de gravidade e pode ser atribuída à formação e repetitivo  dissolução de microtrombos na microcirculação cerebral. OS exames de imagem como tomografia ou ressonância magnética são normais.

Os sintomas gastrointestinais são comuns na PTT adquirida e podem incluir dor, náuseas, vómitos, ou diarreia.  Em PTT  induzida pela toxina de Shiga,sintomas prodrômicos  como dor abdominal, vómitos, diarreia e geralmente precede o desenvolvimento da PTT

Hematúria, proteinúria, azotemia leve podem esta presentes PTT, mas anúria e insuficiência renal são incomuns. Na síndrome hemolítica urêmica (SHU), o envolvimento renal é mais comum que na PTT.

Os parâmetros hematológicos mais importantes para o diagnóstico da PTT/SHU são trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática. A contagem de plaquetas pode está abaixo de 20.000, com sangramento muco-cutâneo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e os níveis de fibrinogênio são geralmente normais ou apenas ligeiramente alterada. Anemia microangiopática hemolítica é um importante critério diagnóstico de PTT e é definida pela presença de esquizócitos no esfregaço periférico com evidência de hemólise. Mais de 1% esquizócitos, na ausência de outras causas de angiopatias trombóticas, é altamente sugestivo de PTT/SHU.

A anemia microangiopática é uma anemia hemolítica que resulta do corte mecânico (fragmentação) de glóbulos vermelhos a medida que passam através de microtrombos rico em plaquetas na microcirculação; é documentado pelo achado de esquizócitos no sangue periférico, incluindo células capacete e células triangulares.

Outras patologias que encontramos esquizócitos no sangue periférico

  • Hipertensão maligna
  • Crise renal da esclerose sistêmica
  • Pré-eclâmpsia
  • Válvula cardíaca mecânica

Características de anemia hemolítica incluem o aumento da contagem de reticulócitos, o aumento da lactato desidrogenase (LDH), bilirrubina indireta elevada; haptoglobina baixo teste de antiglobulina direta (teste de Coombs) é normalmente negativos, pois não são imunes.

Medição da ADAMTS 13 é necessário para PTT mas não é um critério de diagnóstico porque os níveis podem ser normais em muitos pacientes,  níveis inferiores a 10% é considerado como sendo específico para a PTT, mas pode ser baixa em outras situações como na insuficiência hepática, sepses, doença renal crônica, doenças do tecido conjuntivo, gravidez e várias outras condições inflamatórias

O achado de anemia hemolítica microangiopática com trombocitopenia e deficiência de ADAMTS13 grave no contexto clínico adequado é suficiente para um diagnóstico presuntivo de PTT adquirida.  É importante ressaltar que pacientes com diagnóstico presuntivo de PTT  deve ser tratada em caráter de urgência com plasmaférese, enquanto se aguarda os resultados dos testes de atividade ADAMTS13.

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