Entre os Trópicos

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Paciente feminina de 68 anos, natural de Piaú – BA e procedente de Salvador – BA, refere que há 1 ano, começou a apresentar diarréia sem sangue ou muco, associada perda de peso não intencional (cerca de 20 kg). Apresentava também náuseas, vômitos esporádicos. Refere que nos últimos 3 meses, a perda de peso se acentuou e começou a apresentar dor abdominal, localizada em abdômen superior, de forte intensidade e piorava após alimentações volumosas. Queixa-se ainda de distensão abdominal, inapetência e plenitude gástrica.

Por onde começar nosso raciocínio diagnóstico com tantos sintomas, tantas queixas? Qual o sintoma mais importante? Quando falo de “importante” quero dizer para nos guiar no diagnóstico diferencial. Quando estamos colhendo a história clínica com o paciente, devemos logo identificar qual seria esse sintoma. As vezes, coincide de ser a queixa principal, porém frequentemente o paciente valoriza outros sintomas, mais vagos, mais inespecíficos que muitas vezes, atrapalha mais do que ajuda no raciocínio clínico.

É sempre bom “pegar” o sintoma mais restritivo, o mais específico, o dado mais objetivo.

Neste caso, por exemplo temos:

  • Perda ponderal
  • Diarréia
  • Náuseas
  • Vômitos
  • Dor Abdominal
  • Plenitude gástrica e distensão abdominal

Qual desses sintomas é o mais específico, o mais objetivo? Aquele que vai nos guiar no raciocínio clínico? Fica mais fácil nos apegar a diarreia do que todos os outros sintomas que são mais vagos.

Diagnóstico Sindrômico: síndrome diarreica

Uma história clínica bem feita é o primeiro passo no diagnóstico diferencial. É importante entender exatamente o que os pacientes querem dizem quando se referem a diarréia. Um paciente pode realmente ter diarréia, ou as vezes, é uma incontinência ocasionada por impactação fecal. O volume, a frequência e a consistência das fezes podem ajudar a categorizar a diarréia. Os laxantes osmóticos, como o sorbitol, induzem diarréia osmótica. A diarréia secretiva pode ser distinguida da diarréia osmótica e funcional em virtude de maiores volumes de fezes (maiores que 1 L por dia) que continuam apesar do jejum e ocorrem de noite. As pessoas com distúrbios funcionais têm menores volumes de fezes (menos de 350 mL por dia) e não apresentam diarréia à noite. Além disso tudo que foi dito, na história temos que tentar caracterizar a diarreia :

  • Quanto ao tempo de evolução – diferenciar entre aguda ou crônica.
  • Presença de sangue, muco ou restos alimentares – diferenciar inflamatória ou secretória.
  • Sintomas associados como febre – infecções oportunistas
  • Presença de outros sintomas não referente ao trato gastro intestinal- como dor articular ou dor em coluna lombar ( doença inflamatória intestinal, por exemplo)
  • Viagens recentes – diarreia dos viajantes
  • Doenças prévias – fundamental para o diagnóstico de diarreia saber se é HIV positivo, pois neste grupo de pacientes, existe infecções oportunistas específicas como criptosporidios e CMV.
  • Localização da doença. A diarréia também pode ser categorizada com base em qual parte do trato gastrointestinal é afetado. A diarréia é um sintoma comum de doença colônica que, se for persistente, geralmente é simples de diagnosticar por colonoscopia, como a  colite ulcerativa, doença de Crohn, neoplasia. A avaliação e classificação da diarréia causada por doença do intestino delgado é mais difícil.

Neste caso temos 1 anos de evolução. A diarréia crônica pode ser dividida em três categorias básicas:

  • Aquosa
  • Gordurosa (malabsorção)
  • Inflamatória (com sangue e pus).

No entanto, nem todas as diarréias crônicas são estritamente aquosas, malabsortivas ou inflamatórias, porque algumas categorias se sobrepõem. A diarréia aquosa pode ser subdividida em:

  • osmótica (retenção de água devido a substâncias mal absorvidas)
  • secretiva (absorção de água reduzida)
  • funcionais (hipermotilidade )

No caso aqui apresentado, temos uma diarréia crônica, provavelmente alta( delgado), mas pela história não dá para saber se secretiva ou inflamatória. Vamos para o interrogatório sintomatológico e nos antecedentes para ver se nos ajuda nessa diferenciação

Referia apenas astenia, nega outras sintomas gerais e sintomas relacionados aos sistemas respiratório, cardíaco, urinário e do sistema nervoso central. Antecedentes patológicos: HAS: uso de Enalapril, 10 mg/dia, DM: uso de Glibeclamida 5 mg/dia, DAC: uso de AAS 100 mg/dia e Sinvastatina 40 mg/dia, IAM há 12 anos, onde foi submetida a angioplastia. Laqueadura tubária há mais de 30 anos. Hábitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Sedentária. Alimentação habitualmente balanceada, porém previamente rica em carboidratos e lipídios. Reside em zona urbana, em rua com saneamento básico e coleta de lixo.

Nada nos ajuda, apenas o diagnóstico prévio de DM. será que essa diarréia desta paciente é um quadro de desautomonia diabética? Geralmente os pacientes que aresentam esse quadro tem outras complicações crônicas do DM, como a polineuropatia simétrica distal. A nossa paciente não queixa-se de parestesia, tornando o diagnóstico de desautomonia menos provável.

O exame físico pode nos fornece pistas adicionais sobre a causa da diarréia. Perda de peso recente ou linfadenopatia pode resultar de infecção crônica ou malignidade. Os achados oculares, como episclerite, sugerem que a diarréia é atribuível a doença intestinal inflamatória ou exoftalmia contribuindo para o diagnóstico de hipertireoidismo.  A dermatite herpetiforme, (lesões pruriginosas inicialmente papulosas avermelhadas, que evoluem para vesículas progredindo para grandes e tensas erupções com arranjo semelhante ao aspecto do herpes, daí o nome herpetiforme)é encontrada em até 25% dos pacientes com doença celíaca.

Achados  do exame físico: hipocorada (1+/4+), hidratada e emagrecida. PA: 120×72 mmHg; FC: 82 bpm; FR: 16 irpm. aparelho cardiovascular e respiratório normais; abdome: Semi-globoso, às custas de distensão gasosa, flácido, globalmente timpânico, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou VMG palpáveis, RHA presentes.

Porém o exame físico também não nos ajudou para guiar um diagnóstico diferencial. Agora é partir para os exames complementares. Saber de o paciente é imunocomprometido , como HIV é importantíssimo para identificar e tratar as causas de diarréia crônica.

Recomenda-se tratamento empírico para as parasitoses antes de qualquer investigação de um quadro diarréico, embora as parasitoses, na maioria das vezes, são causas de diarréia aguda. Algumas parasitoses podem ser implicadas como causa de diarréia crônica por exemplo a giardíase e a  estrongiloidise.

Os exames laboratoriais gerais como hemograma e bioquímica devem ser solicitados sempre. A anemia por deficiência de ferro pode ser um indicador da doença celíaca e devendo prosseguir a investigação para o rastreio. A toxina do Clostridium difficile deve ser obtida para diarréia após hospitalização ou uso de antibióticos. A análises de gordura fecal podem ser usado para avaliar distúrbios malabsortivos. Exame de óvulos e parasitas e testes de antígenos para Giardia e Cryptosporidium devem ser solicitadas, principalmente se história de viagem recente. As infecções por Giardia e Cryptosporidium não são facilmente identificadas no exame de rotina. O exame mais importante é mesmo a sigmoidoscopia ou colonoscopia e muitas vezes necessária para estabelecer um diagnóstico específico. Normalmente, não é prático testar e tratar as muitas causas possíveis de diarréia crônica. Na maioria dos casos, é mais razoável classificar por tipo de diarréia antes de testar e tratar para reduzir a lista de possibilidades diagnósticas e reduzir testes desnecessários.

Os exames laboratoriais como hemograma e bioquímica foram normais

Os exames mais específicos foram :

  • Parasitológico de fezes: sem visualização de ovos ou larvas de helmintos ou protozoários.

Como citado acima, um parasitológico de fezes( PF) simples não exclui parasitas. As vezes, temos que solicitar e especificar a suspeita, deve ser mais de uma amostra para isolar certos parasitas.

  • Colonoscopia: Exame normal.

Uma colonoscopia dita como normal, torna menos provável doença inflamatória intestinal, colite pseudomembranosa.

  • Endoscopia Digestiva alta (EDA): esôfago e estômago normais; Duodeno: bulbo alargado, passagem para segunda porção duodenal com dificuldade, devido a edema de mucosa; percorrido pós segunda porção por cerca de 50cm, observando-se mucosa com vilosidades bastante edemaciadas, friável ao toque da pinça e do aparelho, notando-se duas úlceras rasas, com fibrina espessa. Realizado biopsia

Essa EDA, confirmamos que a causa da diarréia é mesmo alta e sugere processo inflamatório como doença de Crohn, síndrome carcinóide, giardíase. Enquanto esperávamos o resultado da biopsia, fizemos um USG de abdome.

  • USG do abdome superior: Vias biliares com hepatocolédoco com diâmetro de 1,1 cm. Impressão Diagnóstica: Discreta ectasia do colédoco.

Com esse resultados do USG, fizemos uma tomografia da abdome e uma  RNM com colangiorressonância

  • TC de abdome total com contraste: Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, bem como do ducto pancreático principal, com redução abrupta do seu calibre na região periampular.
  • RNM de abdome superior com colangiorressonância: Pâncreas com morfologia, contornos e dimensões normais. Pequena dilatação das vias biliares intra-hepáticas calibre máximo 14 mm com redução gradual do calibre do colédoco na sua porção distal e moderada das extra hepáticas com redução gradual do calibre do colédoco na sua porção distal. Vesícula biliar distendida de paredes finas e conteúdo homogêneo. Espessamento das paredes do jejuno, de aspecto inespecífico.

Como esses exames de imagem demostrando dilatação de vias biliares pensamos em algo que cause diarréia crônica e ao mesmo tempo leve a uma obstrução de vias biliares intra e extra hepática. Chegou o resultado da biopsia.

  • Anatomopatológico (biópsia do intestino delgado): Estrongiloidíase intestinal. Processo inflamatório crônico discreto.

 

Causas de Diarréia

Osmótica – a diarréia cessa durante o jejum

  • deficiência de disacaridase intestinal( intolerância a lactose)
    • Primário/ genético = crianças
    • Adquirido = adultos
      • doença celíaca
      • pós-gastroctomia
      • síndrome do intestino curto
  • malabsorção de monossacarídeos
    • secundária à diarreia infecciosa na infância
  •  uso de adoçante artificial (sorbitol)
  •  uso de laxantes (lactulose, sais de magnésio, sais fosfato)

Secretório – a diarréia persiste durante o jejum

  • enterotoxina microbiana( E. coli, Vibrio cholera,Rotavírus, vírus Norwalk, Cryptosporidium, Staphylococcus,Clostridium perfringens
  • químico( cafeína, teofilina, diuréticos, certos laxantes, álcool)
  • hormônios
    • gastrin (Zollinger-Ellison)
    • VIP(Verner-Morrison)
    • serotonina (carcinoide)
    • prostaglandina /Calcitonina (carcinoma medular da tiróide)
  • endógena (ácidos di-hidro-biliares)
  • ressecção e / ou doença ileal
  • tumor, adenoma viloso

Inflamatória

  • dano da mucosa
    • bactérias-parasitas, e. g., Shigella, Salmonella,
    • Giardia, HIV / AIDS
  • inflamatório
    • diarréia associada aos antibióticos
    • doença celíaca, doença de Crohn, doença de Whipple, colite ulcerativa,  colite isquemia

Disfunção automonica

  • síndrome do intestino irritável (causa muito comum)
  • colinérgicos
  • hipertireoidismo
  • enteropatia diabética
  • síndrome carcinoide

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DA ESTRONGILOIDÍSE

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