Encontrando o caminho…

pathways

Esse caso clínico do post de 21/8  Pensar para encontrar!  é realmente um caso muito intrigante. A história clínica de desorientação e agitação em um paciente de 29 anos  e usuário de drogas. O exame físico praticamente normal, exceto pelo quadro neurológico. Com esses dados tudo nos leva a pensar em um comprometimento neurológico pelo álcool ou drogas. Porém nos exames laboratoriais nos ajudaram e muito, encontramos  uma hipercalcemia   persistente e alteração da função renal.

A hipercalcemia por se só explica todos os sintomas do paciente. Hipercalcemia leva lesão renal por vários mecanismos deste um diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase e acidose tubular renal, levando a uma poliúria e  desidratação. A desidratação contribui para disfunção renal e hipernatremia. O quadro neurológico aqui descrito, é multifatorial- hipercalcemia, hipernatremia e disfunção renal.

Logo, o ponto que devemos nos apegar para encontrar o caminho para o diagnóstico é a HIPERCALCEMIA ( a nossa bússola), mesmo porque não existem tantas causas desse distúrbio eletrolítico.

Vamos então pensar nas causas de hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

90% das hipercalcemias são por hiperparatireoidismo ou neoplasias; toda literatura diz que ambulatorialmente hiperparatireoidismo é o mais comum e os níveis de cálcio são poucos elevados.Já em pacientes hospitalizados, as neoplasias são as principais causas e os níveis de cálcio tendem a serem mais elevados. 20% a 30% dos pacientes com câncer irão apresentar hipercalcemia ao longo da doença e isso confere um pior prognóstico. Os mecanismos da elevação dos níveis de cálcio nas neoplasias são as seguintes:

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Portanto neste paciente a possibilidade de neoplasia é muito grande, além da hipercalcemia, ele apresenta uma leucocitose com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e  manchas de grumprecht.   Com esses dados temos que pensar em linfoma. Mas qual seria o linfoma? já que existem muitos subtipos? E neste caso não temos gânglios? Vamos então estudar esses linfócitos. Fazer uma imunofenotipagem, marcar essas células para avaliar a possibilidade de serem malignas. Como temos muitos linfóciots no sangue periférico não necessariarmente precisamos do sangue da medula óssea.

A prevalência é alta de pacientes HTLV positivo no nosso estado, logo foi solicitado a sorologia para HTLV que veio positiva, pensando na possibilidade da associação com linfoma.

Resultado da imunofenotipagem;

  • Os achados imunofenotípicos demonstram a presença de 32,98% de células linfóide T maduras, com expressão de CD4 e CD25.

Estes dados, correlacionados com os dados clínicos e laboratoriais ( insuficiência renal, hipercalcemia e sorologia positiva para HTLV), permitem o diagnóstico de  LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS  T DO ADULTO (ATL)

 

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