É só um derrame pleural?

Identificação: I.S.S, 40 anos, masculino, negro, solteiro, pedreiro, católico, natural e procedente de Salvador

QP: Edema em MMII há 4 meses

HMA: Paciente, previamente hígido, refere edema  há 4 meses persistente inicialmente em ambos os pés, mas com evolução lenta e progressiva para terço proximal das pernas, com piora vespertina.  Negava febre, dor, eritema ou cianose local. Há 4 semanas da admissão, relata ter observado aumento indolor de volume abdominal e iniciado quadro de tosse seca associada a dispnéia aos esforços habituais. Procurou então atendimento médico, sendo encaminhado para investigação

I.S:

  • Geral: Refere perda ponderal não quantificada há 4 meses. Nega febre ou astenia.
  • Pele e fâneros: Nega alterações.
  • Cabeça e pescoço: Nega alterações.
  • AR: Tosse seca e dispneia aos esforços. Nega hemoptise.
  • ACV: Nega palpitações, síncope, DPN, ortopneia.
  • AGI: Refere aumento de volume abdominal. Nega outros sintomas.
  • AGU: Nega disúria, polaciúria, hematúria, corrimento uretral.
  •  EXT:  vide HMA.
  • OMA: Nega dor articular, mialgia.
  •  SNC: Nega cefaleia, ataxia, alterações do ciclo sono-vigília, insônia, sonolência, distúrbios da motricidade e sensibilidade, tontura ou vertigem

AM: Nega cirurgias, hemotransfusões ou alergias conhecidas. Nega HAS, DM ou outras comorbidades. Nega uso regular de medicamentos.

AF: Mãe, hipertensa, falecida aos 74 anos de IAM. Pai hipertenso, sem outras comorbidades.

HV: Etilista moderado de fermentados, abstêmio há 2 meses. Nega tabagismo. Reside em casa de alvenaria com boas condições sanitárias. Epidemiologia positiva para Chagas e esquistossomose.

EXAME FÍSICO

Dados vitais: FC: 100 bpm FR: 20 ipm  TA: 100 x 80  P: 61,5 Kg

Geral: REGN, LOTE, emagrecido, descorado (+/4+), eupneico em ar ambiente, anictérico, acianótico, hidratado, afebril ao toque.

Cabeça e pescoço: presença de linfonodo palpável em cadeia cervical anterior esquerda, fibroelástico, indolor, móvel, com cerca de 1 cm. Turgência de jugular a 45°.

Pele e fâneros: Pele hidratada, sem telangiectasias ou outras lesões aparentes, ausência de alterações ungueais.

AR: Expansibilidade diminuída em HTE, sem uso de musculatura acessória, FTV reduzido em 2/3 inferiores de HTE. MV reduzidos em base de HTD e  2/3 inferiores de HTE. Ausência de ruídos adventícios.

 ACV: Precórdio calmo, IC não visível, com 1 polpa digital palpável em 5 ° EIE. RCR em 2T com bulhas rítmicas e hipofonéticas. Sem impulsão paraesternal ou sopros.

ABD:  Ausência de circulação colateral, globoso às custas de LA, RHA +, Fígado palpável a 2 cm de RCD, Traube livre. Presença de macicez móvel, Piparote +, indolor à palpação, sinais de irritação peritoneal (-).

 EXT:  Bem perfundidas com edema de MMII ate 2/3 distais das pernas, cacifo ++/4+, presença de polidactilia em MMSS e MMII, pulsos periféricos palpáveis, Homans negativo bilateralmente.

Neurológico: Vigil, contactante, força muscular grau 5, sem déficits focais, pares cranianos sem alterações, sensibilidade preservada, coordenação motora, marcha e equilíbrio sem alterações.

Já deixo o raio X

 

Com esse caso, como faremos o raciocínio diagnóstico?

 

Os outros exames estão no post  seguinte, Concluindo.

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