Como prosseguir a investigação?

Identificação: LPN, 26 anos, negro, casado, ensino médio completo, auxiliar de transportadora, natural e procedente de Salvador (BA).

Queixa principal: febre há 15 dias da admissão

História da moléstia atual: Paciente, previamente hígido, relata que há 15 dias da admissão, evoluiu com astenia e febre diária (Tax 39 – 40°C), vespertina, não associada a calafrios e sudorese, e que cedia com uso de antipirético. Associado apresentou anorexia e diarreia líquida, fétida, com restos alimentares, em grande quantidade, 4-5 episódios ao dia, associado a tenesmo. Nega sangue ou muco nas fezes. Refere vômitos diários, 2-3 episódios ao dia. Nega dor abdominal.

Interrogatório sistemático:

  •  Geral: Relata perda ponderal, no entanto, não sabe precisar.
  • AP. respiratório: Nega tosse ou dispnéia.
  •  AP. cardiovascular: Nega palpitação ou procordialgia
  • AP. gastrointestinal: vide HMA.
  • AP. geniturinário: N.D.N.
  • SNC: N.D.N
  • Antecedentes médicos:Informa herpes zooster facial há 3 anos. Nega cirurgias ou transfusão sanguíneas.
  • Hábitos de vida:
  • Etilismo de fermentados, há 10 anos, aos fins de semana, abstêmio há 4 meses. Tabagismo há 16 anos, 10 cigarros/dia, abstêmio há 4 meses. Nega uso de tóxicos ou entorpecentes. Vida sexual ativa, parceira sexual única.
  • Exame físico:
  • Regular estado geral, emagrecido, lúcido e orientado no tempo e espaço, eupnéico, febril ao toque, mucosas hipocrômicas 4+/4+. FR: 16 ipm    FC: 100 bpm    PA: 100 x 50 mmHg    Tax: 38,2°C
  • CABEÇA/PESCOÇO: Placa esbranquiçada em palato duro. Linfonodos palpáveis (3), em cadeia cervical posterior direita,  móveis, fibroelásticos e indolores.  Linfonodos inguinais palpáveis (2) bilaterais, móveis, fibroelásticos e indolores.
  • PELE E FANEROS: Ausência de lesões cutâneas.
  • AR: Expansibilidade reduzida. Som claro pulmonar. FTV preservado. MV reduzido difusamente, sem ruídos adventícios.
  • ACV: Precórdio calmo. IC não visível e não palpável. BRNF em 2T, sem sopros.
  • ABDOME: semi-globoso às custas de visceromegalias. RHA+. Traube ocupado. Fígado palpável a 08 cm do RCD, em LMC, doloroso. Baço palpável a 5cm do RCE, LMC, doloroso.
  • EXTREMIDADES: bem perfundidas, sem edemas.
  • SISTEMA NERVOSO: Força muscular preservada. Pares cranianos testados e sem alterações. Equilíbrio preservado. Marcha atípica.
  • Hemograma inicial
    Hemoglobina 5,9
    Hematócrito 18,7
    VCM/HCM 94/29,8
    Leucócitos 1000
    Bastão

    Segmentados

    Linfócitos

    Eosinófilos

    Basófilo

    Monócito

    50,9

    35,6

    0,6

    1,8

    11,1

    Plaquetas 83000

 

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