Coçando por um Diagnóstico

 

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C. S., sexo masculino, 53 anos, negro, solteiro, autônomo, católico, natural e procedente de Salvador.  Admitido com queixa de  prurido generalizado há 04 meses. Paciente encaminhado da UPA de São Marcos com história de prurido generalizado com início há cerca de 04 meses, mais intenso em regiões foto-expostas (membros e face) associado a hiperpigmentação difusa da pele. No início do quadro nega descamação associada, lesões bolhosas, febre, secreção nas lesões, astenia ou hiporexia. Relata ter buscado ajuda médica no mesmo mês com realização de biópsia de pele, sendo prescrito prednisona por 07 dias e hixizine. Após o uso do corticoide as lesões começaram a descamar, porém sem melhora do prurido. Continuou buscando ajuda médica que orientou novo curso com corticoide, o qual o fez por mais 20 dias, mantendo a refratariedade do quadro. Refere surgimento de fissuras em MMSS há cerca de 15 dias da admissão.

O prurido crônico, definido como uma coceira que persiste por mais de 6 semanas, pode envolver toda a pele (prurido generalizado) ou apenas algumas áreas, como o couro cabeludo, parte superior das costas, braços ou virilha (prurido localizado). A incidência prurido crônico aumenta com a idade e é uma condição mais comum em mulheres do que em homens.

Em um recente estudo, a coceira crônica mostrou-se tão debilitante quanto a dor crônica. O distúrbio do sono e alterações do humor, incluindo ansiedade e depressão, são comuns e pode exacerbar a coceira. O prurido crônico é característico de várias doenças dermatológicas (por exemplo, eczema, psoríase, líquen plano e escabiose), mas também ocorre em uma variedade de doenças sistêmicas.

As causas do prurido crônico podem ser categorizadas em quatro grupos principais:

  • Causas Dermatológicas,
  • Causas Sistêmicas (por exemplo, colestase, doença renal, distúrbios mieloproliferativos e hipertiroidismo),
  • Causas Neuropáticas (prurido braquiorradial, uma coceira característica dos braços, provavelmente causada por lesão do nervo espinhal)
  • Causas Psicogênicas.

Geralmente, quando é mais agudo, as causas dermatológicas são as mais prováveis, sendo as causas sistêmicas mais relacionadas a prurido com mais de 6 semanas. Prurido de qualquer tipo pode provocar alterações na pele, como resultado de arranhandura e coçadura de modo que a presença desses achados cutâneos não descarta uma causa sistêmica. Escoriação não específica pode camuflar as causas cutâneas e não-cutâneas da coceira.

O primeiro passo na avaliação do prurido crônico é determinar se  pode ser atribuída a uma doença dermatológica ou se um causa subjacente sistêmica está presente. Uma revisão detalhada de sistemas (com atenção aos sintomas constitucionais que podem apontar para uma  causa sistêmica) deve ser realizada e uma completa história de medicamentos (com atenção aos agentes que causam coceira, como analgésicos opióides). Pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica, como doença de Hodgkin ou cirrose biliar primária, antecipando outros sintomas por meses, essas patologias  devem ser consideradas, especialmente em pacientes idosos nos quais o prurido é persistente e refratário. Doentes com vírus da imunodeficiência humana (HIV) comumente apresentam prurido, o que é mais freqüentemente considerada secundária a comorbidades dermatológicas como xerose, dermatite seborréica, candidíase, psoríase, escabiose. A uremia causa paroxismos graves de prurido (especialmente durante o verão) em 25 % dos pacientes com insuficiência renal crônica e 86 % dos pacientes em hemodiálise. Juntamente com a uremia, a colestase é responsável por prurido mais intenso,  mais grave à noite, com uma predileção pelas mãos e pés. Fatores tranquilizadores que sugerem um efeito não sistsêmico  incluem início agudo, limitação do prurido à pele exposta, presença de prurido em outros membros da família, ou uma história de viagem recente ou exposição profissional.

Um dado do exame físico é observar a  distribuição do prurido, pois pode estreitar significativamente a lista de causas potenciais ou pode ser patognomônico para certas condições, como a sarna com o espaço interdigital. Independentemente da causa, o prurido geralmente é exacerbado pela inflamação da pele, condições ambientais como clima mais quente , vasodilatação da pele e estresse psicológico.

Causas Dermatológicas do Prurido

XEROSE

A coceira da pele seca, também conhecida como xerose , é comum em idosos, geralmente muito intensa e envolve mais os membros inferiores. Ocorre com maior frequência durante o inverno.

DERMATITE ATÓPICA

A dermatite atópica pode resultar em prurido severo e é frequentemente descrito como “a coceira que assobia (quando arranhada)”. Afeta 10% das crianças e muitas vezes desenvolve-se antes dos seis meses de idade e muitas vezes persiste até a idade adulta.  Pacientes com dermatite atópica geralmente tem história familiar de asma e rinite alérgica. Em crianças, o eczema geralmente envolve a face, couro cabeludo, tronco, parte interna dos braços.

DERMATITE DE CONTATO

Uma história cuidadosa é importante em pacientes com dermatite de contato, outra causa comum de prurido. A dermatite de contato pode ser causada pela exposição a substâncias como níquel, látex, cosméticos e medicamentos tópicos, como benzocaína e neomicina. A dermatite alérgica de contato é uma reação eczematosa, mas a reação é localizada para áreas expostas a alérgeno

ESCABIOSE

O prurido pode ser a principal queixa em pacientes com sarna ou piolho. As pápulas pruriginosas podem ser o único sinal. As lesões interdigitais são características.

Voltando ao caso clínico:

  • De interrogatório sistemático e antecedentes nada digno de nota.
  • O exame físico  o paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, anictérico, acianótico, afebril, hidratado, mucosas normocrômicas. Dados vitais: FC: 88 bpm   FR:18 ipm    PA: 140×80 mmHg
  • Pele e fâneros: Presença de hiperpigmentação difusa associada a descamação, xerose cutânea e fissuras mais intensas em MMSS, MMII e face. Escoriações em couro cabeludo, com regiões de alopecia e escassez de pelos em cílios e sobrancelhas. Sem alterações ungueais. 
  • Exame segmentar sem alterações.

Avaliação de lesão de pele, é sempre importante caracterizar a lesão inicial, para assim fazer o diagnóstico diferencial. Por que as doenças se agrupam de acordo com a lesão primária; por exemplo existe o diagnóstico diferencial para as lesões de pele que se iniciam com vesículas, como bolhas, como pápulas. Neste caso, foi dito na descrição do exame físico da pele hiperpigmentação difusa associada a descamação.  Estamos diante de uma eritrodermia esfoliativa.  Agora  é analisar as doenças que fazem o diagnóstico diferencial de eritrodermia esfoliativa. Aqui as imagens:

 

 

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DEFINIÇÃO

Eritrodermia = “pele vermelha” =dermatite esfoliativa. É uma condição grave que se apresenta com eritema difuso e descamação envolvendo ≥90% da surpercífie corporal.

ETIOLOGIA

Exacerbação de uma dermatose inflamatória preexistente – É a causa mais comum de eritrodermia, na maioria das vezes psoríase ou dermatite atópica.

Reação de hipersensibilidade a drogas – segunda causa mais freqüente de eritrodermia (aproximadamente 20% dos casos).

Causas incomuns – aqui  incluem o linfoma cutâneo de células T e outros linfomas com manifestações cutânea, como o linfoma/leucemia de células T do adulto associado ao HTLV.

Idiopática – Em aproximadamente 30% dos casos de eritrodermia, nenhuma causa subjacente é identificada e é classificado como idiopático (às vezes chamado de “síndrome do homem vermelho”).

Como o paciente negava uso de medicação precedendo o quadro, foi descartada a possibilidade de hipersensibilidade a droga. As possibilidades  de diagnóstico restantes foram a psoríase eritrodérmica ou linfoma cutâneo. Essas duas possibilidades clinicamente é muito difícil de distinguir, inclusive a patologia é também difícil. Muitas vezes, é necessário várias biopsia repetidas.

 

RESULTADO DA BIOPSIA DE PELE

  • Anatomopatológico da pele= Dermatite psoriaseforme. Os aspectos histopatológicos descritos sugerem fortemente tratar-se de psoríase e afasta um possível linfoma cuntâneo. Perfil imunohistoquímico e achados morfológicos de dermatite psoriaseforme, com infiltrado linfoide reativo discreto, sem evidências de neoplasia neste material 
  • Imunofenotipagem = A análise da população de linfócitos T não demonstrou aberrações fenotípicas que permitem o diagnóstico de doença linfoproliferativa na amostra
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