Cefaléia no idoso.

Paciente de 68 anos com queixa de cefaléia de forte intensidade de início há 2 meses , associada a claudicação mandibular, apresentando esta alteração mostrada aqui.

Qual a suspeita diagnóstica e como confirmar?

Qual a conduta terapêutica?

esse caso foi muito fácil, com um caso clínico bem rico.

Primero vamos as perguntas!

A suspeita com esses sintomas e essa imagem , acredito que é mesmo a arterite tempotal ou arterite de células gigantes, para confirmar seria um VHS elevada e de forma definitiva a biopsia de arteria temporal.A conduta seria o início de corticoíde

Agora vamos discitir com uma breve revisão.

Critérios para a classificação de arterite tempotal(AT), formuladas pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR).Servem para diferenciar a arterite temporal de outras vasculites e não são para  ser critérios diagnósticos.

1.Idade igual ou superior a 50 anos no momento do início da doença

2.Cefaléia de início recente.

3.Sensibilidade ou diminuição de pulso da artéria temporal

4. VHS > 50 mm / h

5.Biópsia revelando uma arterite necrotizante com predomínio de células mononucleares ou um processo granulomatoso com células gigantes multinucleadas.

Três desses critérios tem uma alta sensibilidade e especificidade para arterite temporal.

A  AT ocorre em pacientes com idade superior a 50 anos,  e tem uma maior prevalência em países do norte europeu

Como sempre a história clínica e exame físico são  fundamentais para o diagnóstico. Existem sintomas bem caracterestícos como:

CEFALÉIA – de inicío recente( essa é a principal característica) em paciente acima de 50 anos deve ser lembrado de AR.Ocorre na maioria dos pacientes(60%). Classicamente descrita como localizado em regiões temporais, mas pode ocorrer em áreas frontais ou occipital ou ser generalizada.

CLAUDICAÇÃO MANDIBULAR- queixa em metade dos pacientes. É o sintoma mais específico para AT e se correlaciona com biopsias poditivas da artéria temporal.

SINTOMAS VISUAIS- são muito variados; pode ocorrer amaurose fugaz (perda transitória da visão ), cauada pela isquêmia transitória da retina, coroideia, nervo óptico, ou uma combinação destas estruturas, e pode ser seguido por neuropatia óptica isquémica anterior (NOIA).

Perda visual continua a ser comum na AT, mesmo na era da terapia eficaz. Perda parcial ou total permanente da visão em um ou ambos os olhos ocorre em 15 a 20 por cento dos pacientes com ACG na maioria das séries.

QUEIXAS SISTÊMICAS – febre, fadiga e perda de peso.

RELAÇÃO COM A  POLIMIALGIA REUMÄTICA (PMR) é caracterizada por dor e rigidez matinal na cintura pélvica e escapular; pescoço e tronco. Ocorre  de 40% a 50% dos pacientes. Porém a AT é encontrada em 15% dos pacientes com PMR A natureza precisa da relação entre GCA PMR e não é completamente compreendido.

ANEURISMAS – envolvimento da aorta parece ser uma característica relativamente comum da AT.

O desenvolvimento de aneurismas da aorta ascendente (mais comum do que descendente) é uma complicação tardia e potencialmente grave da AT que necessita monitoramento contínuo.

DISSECÇÃO DE AORTA – pode ocorrer na presença ou ausência de dilatação do aneurisma da aorta.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL – é rara. São ataques isquêmicos transitórios, vertigem, perda auditiva e AVC, mais frequentemente devido ao envolvimento da artéria vertebral ou lesões carotídeas internas que são extradural ou envolvimento da  carótida e vertebrobasilar pode resultar de vasculites.Doença da artéria vertebral causando problemas de circulação posterior na ACG é mais comum do que o envolvimento da carótida.Rapidamente tronco cerebral progressiva e / ou défices neurológicos cerebelares pode ser devido à doença da artéria vertebral bilateral [34].

MANIFESTAÇÕES MENOS COMUNS-Dor na língua e infarto língua,Dor de garganta ,Tumores como massas na mama,SIADH, mononeurite múltipla, perda auditiva neurossensorial,disartria Isquemia mesentérica.

EXAME FÏSICO –

Pulsos – Pulsos pode ser diminuída no cenário da doença de grandes vasos. Deve realizar apalpação da carótida, braquial, pulso radial, femoral e pedal. Discrepâncias de pulso pode ser associada com as diferenças da pressão arterial nos braços. Anormalidades da artéria temporal – concurso ou espessadas temporais ou outras artérias cranianas pode ocorrer.

 Exame de fundo de olho mostra as mudanças de neuropatia óptica isquêmica com um disco pálido e inchado margens borradas Em pacientes com perda visual permanente – a grande maioria das pessoas com AION – resultados posteriores incluem atrofia óptica e um disco, pálido plana.

Sopro – pode ser ouvido na auscultação das áreas carótidas ou supraclavicular; sobre os axilares artérias, braquial ou femoral; sobre a aorta abdominal e, raramente, sobre as órbitas. Auscultação destas áreas deve ser realizada regularmente pelo examinador.

Diplopia – Na AT, diplopia pode resultar de lesão isquêmica quase qualquer parte do sistema oculomotor, isquemia para os músculos extra-oculares, paralisia de um nervo motor ocular, doença e tronco cerebral.

Alucinações visuais – alucinações visuais na AT pode ser devido a síndrome de Charles Bonnet (também chamado libertação alucinações) ou uma psicose induzida por glucocorticóides.

A síndrome de Charles Bonnet refere-se à ocorrência de alucinações visuais em indivíduos psicologicamente normais que tenham perda visual devido a lesões no periférico ou central vias visuais.

Achados laboratoriais – resultados laboratoriais que são úteis na avaliação do GCA incluem testes hematológicos de rotina, selecionados testes de química do soro, VHS e proteína C-reativa (CRP).

Hematologia – A anemia normocítica geralmente está presente antes da terapia e melhora imediatamente após a instituição de glicocorticóides. Muitos pacientes têm uma trombocitose reativa. O número de leucócitos é geralmente normal, mesmo na configuração de inflamação sistémica generalizada.

VHS-Uma característica laboratório anormalidade visto na maioria dos pacientes com ATé uma taxa de sedimentação de eritrócitos alta (ESR), que muitas vezes chega a 100 mm / h ou mais No entanto, os valores de elevação menos evidentes, ou até mesmo normal pode ser visto até mesmo antes da terapia de glicocorticóides começou.

Os pacientes com uma ESR menos de 40 mm / hora foram menos propensos a sentir os sintomas sistêmicos, como mal-estar, febre ou perda de peso. No entanto, as suas manifestações clínicas, incluindo o risco de perda de visão, eram indistinguíveis das em pacientes com uma maior ESR.

 

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