Caso Clínico da Semana

SESSÀO DA RACIOCÍNIO CLÍNICO

HOSPITAL SANTO ANTÔNIO

 

História Clínica do paciente da imagem do post     Qual o diagnóstico?  do dia 28/8/2012.

 

Paciente masculino, 57 anos, negro, casado, evangélico, natural de Jequié e procedente de Salvador, marceneiro.

› Relata que há 01 ano, passou apresentar fraqueza em MMII, associada a parestesias. Há 08 meses, houve piora da fraqueza e atualmente está com dificuldade para deambular, sendo internado em outro serviço para investigação. Notou que neste período houve escurecimento progressivo da pele e perda ponderal de 20kg .

› Durante internamento no outro serviço apresentou agitação psicomotora e episódios de delírios persecutórios.

› Refere retenção urinária e mudança no ritmo intestinal, cursando com obstipação. Nega cefaléia, diminuição da acuidade visual e outros sintomas.

› Nega co-morbidades, cirurgias ou alergias;

› EXAME FÍSICO

› REG, lúcido, emagrecido, mucosas hipocoradas (2+/4+), escleras discretamente ictéricas, afebril ao toque, fala arrastada.

› PA=110X70 mmHg; FC=64bpm; FR=16ipm

› Pele= presença de escurecimento em pele, principalmente em extremidades, face.

› Cabeça e pescoço= ausência de linfonodos palpáveis. Presença de lesões hipercrômicas em lábios. Presença de madarose bilateral, alopécia e tireóide sem alterações aparentes.

› AR= tórax simétrico, expansibilidade preservada, MVBD sem RA

› ACV= precórdio calmo, IC palpável no 5º EICE na LMCE, BRNF em 2T, sem sopros

› ABD= abdome plano, doloroso a palpação de hipogástrio com presença de globo vesical. Ausência de visceromegalias.

› EXT= sem edemas e bem perfundidas.

›SN= Glasgow 15; apresentando déficit de memória recente e passada, pouco desorientado. Força muscular 4/5 globalmente, presença de hiperreflexia com Babinski positivo bilateralmente, espasticidade moderada, sem alterações sensitivas. Presença de marcha espástica e Romberg positivo. Presença de fraqueza muscular distal em membros.
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