Avaliação de dor lombar

Avaliação de dor lombar

Existem alguns desafios na avaliação de dor lombar, tornando o diagnóstico definitivo, por vezes,  difícil.Uma grande preocupação é distinguir  as causas benigna, como uma doença auto-limitada (95%) de doença grave (5%)  e determinar quando os estudos de imagem são necessário.

Há  três Categorias:

só a dor lombar (93%) onde temos como causas; as fratura, problemas musculoligamentosas,  espondilopatias, infecção, tumores ou metástases. Todas essas causas podem complicar e levar ao comprometimento neurológico .A dor ciática (4%) que é uma radiculopatia e a estenose espinhal (3%), com claudicação neurogênica, dormência, formigamento e a dor pode melhor quando sentado ou quando a  coluna é flexionada.

Outro dado de história clínica que ajuda a diferenciar as causas mecânicas( benignas) das inflamatórias ou neoplásicas, é que nestas a dor piora com o repouso, o paciente refere dor mesmo ao acordar e vai melhorando com o movimento.

No caso apresentado , o paciente refere apenas dor lombar de 3 meses de duração e já apresenta comprometimento neurológico como fraqueza de MMII e incontinência urinária e fecal , levando  a pensar em lesão de medula .No exame físico , há arreflexia .Em um quadro medular é esperado hiperreflexia ( neurônio motor superior), porém em um quadro inicial pode haver hiporreflexia ou arreflexia ( no choque medular, por exemplo).

Dentre todas as causas, as mais prováveis para este paciente são:

as infecciosas –as espondilodiscites ou osteomielites- piogênicos ou tuberculosa; as infecção dos corpos vertebrais envolvem o disco intervertebral.( imagem 1 e 2 )

as neoplásicas-pela idade, fatores de risco(tabagismo , cirurgia prostática prévia) a neoplasia metastática fica como primeira opção.Metástase vertebral é  encontrado em 5-10% dos pacientes com câncer , pode causar fratura patológica com compressão.Vale a pena lembrar que as metástases não compromete o disco intervertebral ( imagem 3 e 4 ), pois ocorrem por disseminação hematogênica. Sendo a metástase mais comum que tumores primários de corpo vertebral.

A via de disseminação também explica  ocorrência precoce de metástases para a coluna vertebral e a pelve, nos pacientes com carcinoma de próstata, mama e tireóide, já que a  presença do plexo venoso sem válvulas e sua comunicação livre com os canais venosos das vísceras abdominais, torácicas e da parede torácica.

Uma causa que deve ser lembrada nesse caso é o mieloma múltiplo que causa fratura patológica em corpo vertebral levando a compressão medular.

Dados que diferenciam o mieloma múltiplo das metástases: cintilografia óssea não  altera  assim como a fosfatase alcalina também é normal,o que não ocorre nas  metastática ósseas; a lesão característica do mieloma é lítica, enquanto que nas metastática ósseas pode ser blástica.

As lesões líticas ocorre em alguns tipos de carcinoma como mama, pulmão , tireóide e em 20% dos de próstata.

aqui o ultimo Guidelines

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Os exames complementares e uma discussão de metástases óssea esta no post Lesões Líticas em apresetações em slide.

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