Atenção para os sinais!

ID: Paciente ABQ, 59 anos, masculino, casado, entregador, Salvador-BA

QP: Icterícia há 01 dia

HMA:Paciente relata que há 06 dias, após jogo de futebol e  libação alcoólica, cursou com dor em MIE, fato que o levou a procurar  service médico.

Prescrito sintomáticos, incluindo diclofenaco, por 02 dias,  com melhora parcial da dor. Evoluiu com inapetência associado à vômitos pós prandiais em  pequena quantidade; astenia; diarréia com dejeções  líquidas de coloração amarelada, em pequena quantidade.Há 48h passou a apresentar febre não mensurada e   dificuldade para urinar, progredindo para anúria, e notou  pele e olhos amarelados.

Antecedentes Médicos/Patológicos:  Hipertenso, em  uso de Atenolol e monocordil. Passado de  colecistectomia há cerca de 03 anos. Refere  internamento prévio para realização da cirurgia. Nega  hemotransfusões, alergias.

Antecedentes Epidemiológicos:  Positivo para  Esquistossomose. Refere contato constante com água de  chuva e ratos. Nega contato com pessoas com mesmo  quadro clínico.

Hábitos de Vida:  Nega tabagismo. Etilista há 25 anos, 01  caixa de cerveja/dia. Nega prática de atividade física  regular.

Paciente em precário estado geral, ictérico +++/IV, desidratado, taquicárdico, taquipnéico.

EXAME FÍSICO

PA: 70×50 mmHg; FC: 124 bpm;  Sat O2: 89%

AR: MVBD s/RA

ACV: RCR com BR taquicárdicas em 2 tempos s/sopro

ABD: Distendido e tenso. RHA diminuído. Doloroso difusamente à palpação. VCM ausentes.

EXT: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulso simétricos, ritmicos, de baixa amplitude.

OST: sem alterações

NEURO: Sonolento, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas FTR, sem déficits perceptíveis.

 

 

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