Até aonde podemos chegar?

 

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JSS, sexo feminino, 26 anos, natural de Barro Alto – BA e procedente de Irecê-BA, branca, solteira, comerciária. 

Admitida com queixa de astenia há 1 mês.

Paciente refere que há um mês iniciou quadro de astenia, adinamia e dispneia aos médios esforço, evoluindo com o aparecimento espontâneo de petéquias e equimoses em membros inferiores, membros superiores e tronco. Refere perda de peso não intencional de 6Kg neste período. Nega outros sintomas; nega exteriorização de sangramentos. Refere diagnóstico de epilepsia há 14 anos em uso de Depakene (Ácido Valproico). Refere etilismo esporádico social. Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Nega exposição a substâncias químicas industriais ou agrícolas.

Ao Exame Físico: Regular estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, afebril, mucosas hipocrômicas ++++/IV, anictéricas e acianóticas. FC: 88 bpm FR: 18 irpm PA: 110 x 70 mmHg. Petéquias em membros superiores, inferiores, tronco que não desaparecem à vitropressão. Petéquias em palato duro. Exame segmentar sem alterações.

Vamos lá para a discussão!

Quais os sinais e sintomas principais deste caso? As discussões neste blog tem como objetivo treinar o raciocínio clínico; fazendo um diagnóstico diferencial pertinente para cada caso, com isso ensinamos a listar os sinais e sintomas mais importante, os mais relevantes. Um outro ponto importante para um raciocínio clínico eficaz é conhecer como os sintomas aparece, a ordem em que eles aparecem e como evoluem. Por exemplo, em determinadas doenças, alguns sintomas aparecem logo no início do quadro, enquanto outros surgem ao logo da evolução.  Isso ajuda muito no diagnóstico diferencial, essa “cronologia“ dos sinais e sintomas.

Exemplificando:

Linfoma: quais as primeiras manifestações de um linfoma? Por que o paciente com linfoma vai procurar o médico?

  • Ou com sintomas B que são: febre prolongada; sudorese noturna e perda de peso. Esses sintomas podem anteceder aparecimento de gânglios.
  • Ou com gânglios periféricos palpáveis em região cervical ou axilar.
  • Ou com sintomas compressivos como compressão de veia cava, obstrução ureteral, compressão de vias aéreas.

Sempre aprendemos que a história clínica e o exame físico nos dão o diagnóstico em muitos casos. Será que esse dogma já foi testado cientificamente? Será que vale para qualquer sintoma ou achado de exame físico? É claro que a história e o exame físico são cruciais para chegarmos a um diagnóstico. Para saber quais exames solicitar inicialmente é importante já termos a suspeita diagnóstica e a história clínica e o exame físico serve para nos guiar, para nos dizer por qual caminho seguir na investigação. Para interpretarmos os resultados dos exames complementares é de fundamental importância já termos uma suspeita diagnóstica, pois devemos saber a probabilidade pré-teste de cada exame diagnóstico para fazermos um diagnóstico preciso.

Se analisarmos a Medicina do passado, o diagnóstico se baseava quase inteiramente em dados empíricos e na observação; os médicos só tinham os sentidos para chegar a um diagnóstico, eles viam, ouviam e sentiam o paciente na beira do leito, já que os exames complementares eram pouco acessíveis ou nem existiam. Por exemplo, um século atrás, se os pacientes apresentassem febre e tosse, o diagnóstico de pneumonia se baseava na presença de achados característicos de taquicardia, taquipnéia, som maciço à percussão, aumento do frêmito tóraco-vocal e crepitações. E se esses achados estivessem ausentes? O paciente não teria o diagnóstico de pneumonia. Os exames de imagem como raio X de tórax e muito mesmo a tomografia de tórax não desempenhava nenhum papel no diagnóstico porque não estava disponíveis.

A medicina moderna confia na tecnologia muito mais do que medicina do século passado e para muitas doença atualmente, o padrão- ouro para o diagnóstico é um exame complementar. Por exemplo, se os pacientes apresentam hoje febre e tosse, o diagnóstico de pneumonia baseia-se na presença de infiltrado na radiografia de tórax ou imagem na tomofrafia.

Essa dependência de exames complementares não é benéfico para a medicina, nem para os pacientes, nem para os médicos. O exame físico tradicional perdeu em importância comparado com propedêutica armada?

O que realmente tem valor diagnóstico no exame físico? É melhor descarta-lo? Onde está a verdade? A verdade deve esta em algum lugar entre esses dois extremos. A polarização não é benéfica, nem na política(rsrs) e muito menos na Medicina. “Nem tanto ao mar, nem tanto a terra”.

Devemos encontrar um equilíbrio para melhor pensar em favor do paciente. Devemos ter em mente que existem patologias onde o diagnóstico se faz na beira do leito, sem necessidade de exame complementar. Por exemplo, como é que um clínico sabe que um paciente tem celulite? Observando o doente: febre, eritema localizado e hiperemia. Não há outra maneira de fazer esse diagnóstico, não existe exame complementar para confirmar esse diagnóstico. Da mesma forma, não há propedêutica armada para a doença de Parkinson. Muitos outros diagnósticos, principalmente em especialidades como a dermatologia, a reumatologia e a oftalmologia, baseiam-se inteiramente na observação empírica por médicos experientes. Em Reumatologia, por exemplo, as queixas e a sua evolução conseguem nos dá o diagnóstico na maioria dos casos. Lembrando que muitos exames tem baixa acurácia para estabelecer o diagnóstico. Em uma paciente com poliartralgia, por exemplo, o tempo de evolução, as articulações acometidas, os sintomas sistêmicos associados e os achados de exame físico são fundamentais para nortear o raciocínio e o diagnóstico. Temos então uma grande razão para não abandonar o estudo do exame físico tradicional. Como discutimos neste post  LOVE ANKLE

Por outro lado, existem doenças, onde a propedêutica armada, os exames complementares tem uma importância maior para concluir um diagnóstico, como por exemplo a Hematologia e  a Infectologia.

O que se discute muito hoje em dia  é o exame físico baseado em evidências. O que isso significa?

Aprendemos na semiologia médica, os sinais e sintomas de cada patologia específica, mas essa abordagem sozinha não é suficiente para um bom raciocínio clínico probabilístico. Atualmente precisamos identificar os sintomas referido pelos pacientes e os achados de exame físico, que aumentam ou diminuem a probabilidade de doença, sabendo distinguir os achados que não mudam a probabilidade de determinada doença, assim como fazemos com os resultados de um exame complementar. Em outras palavras, não basta saber quais os sintomas de pneumonia, temos que saber quais os sinais e sintomas com maior sensibilidade, especificidade e a razão de verossimilhança para assim fazer um diagnóstico com base na probabilidade. Essas abordagens deixam o exame físico mais eficiente, mais eficaz e mais preciso. Sensibilidade e especificidade e a razão de verossimilhançadescrevem o poder discriminatório do sinais.

  • Sensibilidade é a proporção de pacientes com diagnóstico que têm o sinal físico (isto é, ter o resultado positivo).
  • Especificidade é a proporção de pacientes sem o diagnóstico que não têm o sinal físico (ou seja, têm o resultado negativo).
  • Razões de verossimilhança (RV)
    • RV positiva = (sens) / (1 – espec)
    • RV negativo = (1 – sens) / (espec

Podemos observar  nas fórmulas de RV que já estão a sensibilidade e especificidade, logo nos traz mais informação; falar de RV é falar ao mesmo tempo de sensibilidade e especificidade em um único número. Embora essas fórmulas podem ser difíceis de lembrar, mas a interpretação de RV é simples.

tabela

Achados com RV maiores que 1 aumentam o probabilidade de doença; quanto maior o RV, mais provável. Achados cujos RV ficam entre zero e 1 diminui a probabilidade de doença; quanto mais próximo a RV estiver de zero, mais difícil que a doença esteja presente. Achados cujos RV são iguais a 1 não alteram a probabilidade da doença. “RV positiva ” descreve como a probabilidade muda quando a descoberta está presente. “RV negativa” descreve como a probabilidade muda quando a descoberta está ausente.

Voltemos ao caso clínico do início do post.

Neste caso, particularmente temos como dá o diagnóstico pela história clínica e exame físico?

Temos como problemas:

  • P1- Adinamia, astenia, dispneia aos esforços há 1 mês e hipocrômia de mucosas ++++/IV
    • Esses sintomas podem ser atribuídos a SÍNDROME ANÊMICA.?

A anemia, principalmente a crônica, faz com que a pele e a conjuntiva apareçam anormalmente pálidas devido a quantidades reduzidas de oxihemoglobina que circula nos capilares e vênulas dérmicas e subconjuntivais. No entanto, palidez nem sempre indica anemia, porque a cor da pele também depende do diâmetro destes vaso, da quantidade de desoxihemoglobina circulante e dos pigmentos naturais da pele. Vasoconstrição a exposição ao frio ou a estimulação simpática também podem causar palidez. Teoricamente, exame da conjuntiva, leito ungueal, e as palmas das mãos evitam os efeitos dos pigmentos naturais da pele do paciente. O local mais apropriado para avaliar palidez é a borda conjuntival, de preferência usando iluminação natural.  O achado de palidez da borda conjuntival apresenta uma RV = 16,7, aumentando em muito (mais de 45%) a probabilidade de anemia. A de palidez palmar tem uma RV menor (RV= 7,9), mas continua sem um achado importante porém o exame do leito ungueal não tem valor diagnóstico (RV não significativa). É importante ressaltar que nenhum sinal físico diminui de maneira convincente a probabilidade de anemia, ou seja nenhum achado tem uma RV <0,4. Vale lembrar, que estamos falando de alterações significativas( ++++/IV), a hipocrômia dita como +/IV, uma palidez menos intensa não aumenta muito a probabilidade de anemia e a ausência de palidez não descarta esta possibilidade. Só para lembrar que estamos falando de PROBABILIDADE; o diagnóstico de certeza, o padrão ouro é o valor da hemoglobina. Não vamos dizer que o paciente não tem anemia pela ausência desses sinais. Um outro dado importante é a correlação do nível de hemoglobina com as queixas e os achados. Uma anemia leve, principalmente se for de evolução mais lenta, o paciente é oligo sintomático e sem muitos achados no exame físico.

  • P2- Perda de peso (refere perda não intencional de 6Kg em 1 mês)
    • Podemos caracterizar como uma SÍNDROME CONSUPTIVA?

Quando um paciente refere perda de peso, devemos sempre quantificar e tentar saber qual o peso anterior, para assim calcular a porcentagem da perda. Em uma série de pacientes com perda de peso involuntário (excedendo 5% do seu peso habitual), a doença orgânica é diagnosticada em 65% dos pacientes (mais comumente, câncer e distúrbios gastrintestinais, embora virtualmente qualquer doença crônica possa causar perda de peso) e doenças psiquiátrica são diagnosticados em 10% dos pacientes (depressão, anorexia nervosa, ou esquizofrenia). Em 25% dos pacientes, a causa permanece desconhecida apesar de pelo menos 1 ano de seguimento. Em pacientes com perda de peso involuntária, a presença de alcoolismo (RV = 4,5) e tabagismo(RV = 2,2) aumenta a probabilidade que uma causa orgânica. Um dado interessante que encontrei nesta pesquisa sobre perda de peso é que a percepção do paciente sobre a perda de peso também é importante. Se o paciente a subestima ou superestima significativamente – ajuda a prever o diagnóstico final.

O paciente é solicitado:

  • a estimar seu peso antes a doença (P.ant. )
  • a estimar a quantidade de perda de peso (Perda)

E nós  pesamos o paciente e temos como calcular a perda real do peso (P.atual)

Subestimação significativa da perda de peso, definida como (P.atual – Perda) maior que 0,5 kg, (ele perdeu mais peso do que estimou) prevê uma causa orgânica de perda de peso com uma sensibilidade de 40%, especificidade de 92%, RV positivo de 5,4 e RV negativo de 0,6. A superestimação da perda de peso, definida como (Perda – P.atual) maior que 0,5 kg, (ele perdeu menos peso do que imaginava) prediz uma causa não orgânica de perda de peso com uma sensibilidade de 70%, especificidade de 81%, RV positivo de 3,6 e RV negativo de 0,4.

Temos ainda um terceiro problema nesta nossa paciente.

  • P3- Petéquias e equimoses difusas
    • Podemos dizer que estamos diante de um DISTÚRBIO HEMORRÁGICO secundário a um por problema na hemostasia primária?

Já discutimos distúrbios hemorrágicos neste blog neste post Sem Defesa

Infelizmente, não encontrei dados robustos sobre a probabilidade desses achados para o diagnóstico de distúrbios hemorrágicos. Já discutimos a fisiopatologia das hemorragias neste blog. Podemos dizer com base no tipo de sangramento que estamos diante de distúrbios na hemostasia primária, neste caso alteração de plaquetas.

Podemos raciocinar da seguinte forma: se nossa paciente apresenta sinais clínicos de anemia e apresenta equimoses e petéquias podemos inferir que esta paciente apresenta plaquetopenia(distúrbio quantitativo), e não os distúrbios qualitativos das plaquetas, além do que eles são bem mais raros.

Chegamos a anemia e a plaquetopenia, com um alta probabilidade de estarmos certos, rsrs. E agora? Para onde seguir?

Se listarmos as causas de anemia, as causas de perda de peso e as causas de plaquetopenia, não caberá em um único post, talvez nem no blog.  Tudo pode ser causa de  anemia; doenças primárias de medula, doenças sistêmicas infecciosas, inflamatórias, neoplásicas, etc. As causas de perda de peso também seguem essa mesmo raciocínio. Porém, as causas de plaquetopenia já são mais restritas, contudo ainda é muito grande. Temos que fazer um raciocínio clínico, levando em consideração que essas alterações aconteceram ao mesmo tempo (mesmo tempo de evolução) em uma paciente jovem (26 anos), sem outros sintomas sistêmicos associados e sem outros achados no exame físico.

  • Em que podemos pensar?
  • Quais as patologias mais prováveis?
  • Como seguir a partir daqui?

Deixo agora com vocês…

 

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