A Causa ou Acaso?

 

Nesta postagem, vamos fazer uma discussão diferente das anteriores. Não vamos elaborar um raciocínio clínico para chegar a um diagnóstico mais provável.

CASO 1

 Paciente feminina, 37 anos, negra, natural e procedente de Salvador, com diagnóstico prévio de anemia falciforme, admita na enfermaria de clínica médica para investigação de febre e perda ponderal há 30 dias. Refere febre vespertina diária de início há 30 dias, associada a perda ponderal de 6kg neste mesmo período. Nega outras queixas. Refere acompanhamento regular com Hematologia e faz uso de ácido fólico. Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada, ictérica+/4, acianótica, eupnéica, hidratada. PA: 130 X 85 mmHg; FC: 84; T: 38.9 °C; FR=18ipm.  Exame segmentar sem alteração. Hb= 7,5; leuco= 17.500 sem desvio; plaquetas=700mil; Exames complementares: Tomografia de tórax= linfadenomegalia mediastinal. Biopsia de gânglio: linfoma não Hodking.

CASO 2

Paciente masculino, 42 anos, professor, solteiro, natural e procedente de Salvador, com diagnóstico prévio de HIV, sem tratamento regular,  admito na enfermaria de infectologia para investigação de dor lombar. Refere início de dor lombar há 2 meses, de forte intensidade, sem irradiação, que piora ao repouso, sem fatores de melhora, associada a dor, apresentou  episódios de febre  sem horário específico e perda ponderal de 10kg neste mesmo período com 1 episódio de hemorragia digestiva alta. Nega outras queixas, não faz uso de medicações de forma regular; sem outras patologias. Paciente em regular estado geral, lúcido e bem orientado, acianótico, eupnéico, hidratado. PA: 110 X 65 mmHg; FC: 72; T: 39 °C; FR=19ipm. Dor a palpação de coluna lombar. Gânglio palpável em região cervical posterior e em região axilar. Hb= 6,0; leuco= 5500 sem desvio; plaquetas= 90mil; Ureia= 120; creatinina=2,3 cálcio=14; ferritina 1500. Biopsia de gânglio: linfoma não Hodking.

 Já discutimos raciocínio clínico em pacientes com febre prolongada nesses posts  Febre prolongada e Doença de Still.   Febre Negra   Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI)   Um Excesso Desnecesário e linfadenomegalia nestes aqui  O Pulo do Gato   Sem Defesa

O que esses dois casos tem em comum?

Ambos apresentam linfadenomegalia com diagnóstico anatomo-patológico de linfoma não hodking e também ambos apresentam um diagnóstico prévio; um tem anemia falciforme e o outro HIV.

Quando nos deparamos com um paciente com uma doença crônica e  com novas manifestações clínicas que sugerem um segundo diagnóstico, ou já com um segundo diagnóstico confirmado como nesses dois casos clínicos,  temos uma tendência em acreditar na existência de uma associação causal.

Na Medicina, nos deparamos constantemente com esse dilema: identificar A CAUSA!  Seja  investigando a causa da dor do nosso paciente, seja tentando identificar a causa de uma parada cardíaca ou saber se a nossa intervenção vai causar  benefício para os nossos pacientes. Um dos grandes objetivos da Epidemiologia é identificar fatores etiológicos das enfermidades. Identificando a CAUSA, podemos  assim tratar, eliminar, controlar ou reduzir as doenças. Um dos princípios básicos da epidemiologia é que a  ocorrência ou a distribuição dos eventos relacionados à saúde NÃO se dão por ACASO. Porém não podemos neglicenciar o acaso, pois ele existe; tanto na Medicina quanto no nosso dia a dia.

E este é um grande desafio na Medicina( e na vida): diferenciar ACASO de CAUSA.

Nesses dois casos clínicos, em  qual deles existe uma relação de causa e efeito? Qual desses pacientes, tem o azar (o acaso ruim) de ter duas doenças? Será que a anemia falciforme aumenta o risco do paciente ter  linfoma? Ou se essas duas patologias por acaso coexistem na mesma paciente? E no caso 2, o HIV tem associação causal com linfoma? A exitência de uma associação não implica causalidade. Existem associação causal e existem coexistência de doenças, ou seja, associação não causal.

Nas doenças infecto- contagiosas, por exemplo, é de fundamental importância identificar o agente causal, pois assim é traçado o planejamento em saúde pública para o controle dessas enfermidades e foi assim que começou a epidemiologia clínica. No século passado, onde predominavam as doenças infecciosas e a explicação unicausal,  surgiram os Postulados de Henle-Koch :

  • O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária)
  • O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito)
  • Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente)

Porém com o passar do tempo e o aparecimento das doenças crônicas-degenerativas e das doenças mentais, esses postulados não eram suficientes. Com a evidência empírica de multicausalidade, fez-se necessário mais estudos sobre causalidade.

Um estudo clássico,  The Environment and Disease  De Sir Austin Bradford Hill.”    é  marco no entendimento da ideia de causalidade na medicina, ultrapassando a influente visão  Koch, e introduzindo definitivamente as relações probabilísticas na medicina, particularmente na anáise de doenças crônicas. Estudando o porquê do aumento de cancer de pulmão na Inglaterra, Bradford Hill e Richard Doll, demostraram a relação com a tabagismo, publicando o artigo acima citado.

Para Bradford Hill, não é necessário que se conheçam todos os elos da cadeia de causalidade. A questão principal é identificar nas associações quais seriam os indicativos de causalidade. Para isso ele estabeleceu uma lista de parâmetros que sugeririam causalidade subjacente,  conhecidos hoje como OS CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL. São eles

  • FORÇA DE ASSOCIAÇÃO

Associações fortes têm mais chances de serem causais. Essa é um dos conceitos mais importante para avaliar associação causal. Hill estudando paciente com pacientes com cancer de pulmão, encontrou um risco 9 a 10 vezes maior em fumantes que em não fumantes.

Uma metanálise que incluiu dados de mais de 400.000 pacientes de sete registros de câncer demonstrou um risco de desenvolvimento de linfoma na população HIV-positiva entre 23 e 353 vezes em relação à população não imunocomprometida (Incidence of cancers in people with HIV:AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients- a meta-analysis)

Para anemia falciforme , encontrei um estudo fazendo correlação com as neoplasia hematológicas. Encontrado um maior risco relativo  para malignidades hematológicas, incluindo o linfoma de Hodgkin (RR 3,7;  IC95%=  1,5-8,4), linfoma não-Hodgkin (2,6;IC95%= 1,3–4,8). Observem que a força de associação é muito menor e temos um resultado com pouca precisão, pois apresenta um amplo intervalo de confiança. O autor deste trabalho deixa como conclusão  que pessoas com anemia falciforme podem ter um risco aumentado de neoplasias hematológicas, mas  é importante tratar essas descobertas com cautela e considerar como sugestivos, em vez de conclusivos.  ( Risk of individual malignant neoplasms in patients with sickle cell disease- English national record linkage study)

Encontramos também relato de caso de pacientes com linfoma e anemia falciforme. Mas devemos responder a nossa dúvida com relato de caso? A resposta é NÃO, pois esse tipo de estudo não é capaz de fazer associação causal e estará presente inúmeros fatores confundidores. Devemos nor perguntar: qual a incedência de linfoma na populace geal? E nos pacientes com HIV? E nos pacientes com anemia falciforme? Se a incidência de linfoma na população com a hemácia falciforme ou com o HIV é a mesma que na população geral, não podemos estabelecer uma relaçõo de causa e efeito.

  • PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA

Se a relação que se está estudando é plausível diante do conhecimento biológico vigente, haverá mais chance de que aquela relação observada seja do tipo causal.

Esse critério é necessário, porem não é suficiente. É plausível que o virus HIV cause linfoma? SIM. O HIV é um onco-vírus, assim como o HPV, o virus C, o HTLV. Existe plausibilidade para que hemácia falciforme  cause linfoma?

  • CONSISTÊNCIA OU REPLICAÇÃO

Ao se repetirem os achados em diferentes populações, encontra-se resultado semelhante. Esse critério reforma a ideia de causalidade.

  • ESPECIFIDADE

Se a presença da causa é necessária para o aparecimento do efeito. Pouco útil hoje em dia, quando sabemos que o mundo é multicausal

  • TEMPORALIDADE

O efeito deve sempre ser temporalmente posterior à causa. Esse critério é pre- requisito para qualquer relação causal.

  • GRADIENTE BIOLÓGICO

Quando ocorre o fenômeno de dose-resposta. Assim, ao se aumentar a causa (hipotética), aumenta-se o efeito.

Aqui devemos entender da seguinte forma, quem fuma mais, tem maior probabilidade de cancer e se parar de fumar, diminui o risco. Outro critério muito importante para testar causalidade. Paciente com uma carga viral maior, sem tratamento do HIV tem maior risco. Quam se trata e apresenta uma carga viral indectátel, tem um risco igual a população geral. E na anemia falciforme, sera que diminuindo a hemoglobin S implica em menor risco?

  • EVIDÊNCIA EXPERIMENTAL

Relações causais são mais bem demonstradas mediante evidências experimentais de aumento da frequência do efeito, como em um ensaio clínico, pois assim não estaria presente o EFEITO DE CONFUSÃO.

Esse critério é o mais difícil; pois a maioria dos estudos de fatores de risco e causalidade são estudos de coorte ou caso- controle, não há ensaio clinico randomizando pacientes para um grupo fumar e o outro não fumar; muito menos randomizar pacientes para injetar  o virus em um grupo,com um grupo controle sem o vírus e depois analisar o desfecho, neste caso aparecimento de linfoma. Nem preciso dizer porque esses estudos não existem e nunca existirão. Porém podemos responder essa pergunta com estudo de coorte prospectivos ou matenálise.

  • ANALOGIA

Em algumas circunstâncias, seria justo  julgar por analogia

  • COERÊNCIA

A interpretação causal a ser estabelecida não deve conflitar com o conhecimento na época da investigação

 

Na prática médica diária, quando surge uma dúvida do que fazer com o nosso paciente ou qual melhor exame para o diagnóstico ou quando  temos dúvida sobre associação causal ou não, devemos também seguir o fundamento da pesquisa clínica e do método científico, que se baseia na elaboração de hipóteses e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las (negá-las) ou corroborá-las (confirmá-las). Devemos então:

  • Elaborar uma pergunta contendo a população de interesse, a intervenção que gerou a dúvida e o desfecho relevante
  • Procurar o estudo  com o desenho mais adequado para responder a nossa dúvida
  • Analisar a evidência: determinar a existência de uma associação estatística, avaliar a validade de qualquer associação estatística (acaso, viés, confundimento) e depois julgar se a associação estatística encontrada representa uma relação de causa-efeito ou o acaso.
  • Avaliar se evidência encontrada pode ou deve ser aplicada ao nosso paciente, se tem impacto clínico, se é relevante, respeitando sempre a individualidade e a preferência pessoal do paciente.

Nunca devemos buscar a  literatura já tendo uma certeza na mente,  pois existe o viés de confirmação que significa que  vamos selecionar artigos que comprovam a nossa certeza, mesmo que de forma inconsciente.

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