Intoxicação por Lítio.

Residência de Clínica Médica DO HGRS 

Sessão Integrada de  Clínica Médica

Apresentadora Dra Sarah Queiroz; MR 2 de Clínica Médica do HGRS

17 de abril de 2013

 Caso clínico

A.A.S.F., sexo feminino, 42 anos, casada, parda, dona de casa, natural e procedente de Salvador

QP: “tremores no corpo e dificuldade para andar há 15 dias”

HDA: Acompanhante relata que há cerca de 15 dias paciente passou a apresentar quadro de tremores difusos por todo o corpo, associados a sonolência, dificuldade para ingerir os alimentos e para deambular. Nega perda da consciência, crise convulsiva, febre.Relata que paciente faz uso crônico de carbonato de lítio, carbamazepina, prometazina e paroxetina.Evoluiu com piora dos sintomas, dos tremores e da sonolência, afasia, rejeição alimentar completa e impossibilidade de deambular. Os familiares suspenderam o carbolítio por conta própria e então procuraram a emergência desta unidade.

Interrogatório sistemático:

Apenas polaciúria

Antecedentes:

APP: HAS há 10 anos, em uso regular de Enalapril 20 mg/dia.

Relata diagnóstico de Depressão há aproximadamente 10 anos, Transtorno bipolar e Síndrome do pânico. Em acompanhamento no Hospital Juliano Moreira e no CAPS.Nega cirurgias prévias, transfusão sanguínea, alergia medicamentosa.

AF: Irmãos portadores de hipertensão e depressão.

HV e HBPS: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Reside com o esposo. Bom relacionamento com os familiares. Faz atividades artesanais por incentivo do CAPS.

Exame físico:

Paciente em REG, vigil, eupneica, anictérica, hidratada, mucosas hipocoradas +2/+4. PA: 120 x 80  mmHg, FC:  80 bpm ; FR:20  ipm ;Tax: 38,1 °C

Pele e fâneros: íntegra, sem lesões, fâneros tróficos.

Ap. Respiratório: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Expansibilidade preservada. MVBD  com presença de roncos em ambos hemitórax.

Ap. Cardiovascular: Precórdio calmo, com BRNF, em 2 tempos, sem sopros.

Abdome: globoso à custa de panículo adiposo, flácido, indolor à palpação, RHA +, sem VMG e massas palpáveis.

Extremidades: perfundidas, sem edemas.

Neurológico: Vigil,  contactante com o olhar, com afasia de expressão, não responsiva aos estímulos verbais, reconhecendo os familiares. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de nistagmo. Avaliação dos pares cranianos, sensibilidade e força muscular prejudicada por falta de responsividade.  Fasciculações e tremores grosseiros em MMSS e MMII.

Litemia (05/02/13): 2,7 mEq/L

Evolução na enfermaria:

Mantida com hidratação venosa com SF 0,9%

Apresentou SU sugestivo de ITU,iniciado ceftriaxone, sem melhora, modificado para piperacilina+tazobactam

Cursou com IRA pré-renal e hipernatremia (Na: 165 mEq/L) ;Iniciada hidratação com solução hipotônica + água livre

Paciente passou a apresentar poliúria (DU: 7000 ml/24h)

Paciente evoluiu com melhora progressiva do nível de consciência, com cessação dos tremores, voltou a verbalizar e deambular.

INTOXICAÇÃO POR LÍTIO

Lítio: Estabilizador do humor ;biodisponibilidade: 95 – 100% ,pico de concentração no plasma: 0,5 -3h / 0,4-0,9 mEq/L ;início do efeito: 5 – 7 dias; máxima ação: 10 – 21 dias ; Meia-vida: 18 – 36h; excreção: urinária (95 – 99%) / ~ Na+; dialisável

INTOXICAÇÃO

Fatores de risco

  • Diarreia, náuseas e vômitos
  • Arritmias: prolongamento do QT, bradicardia
  • Sintomas neurológicos
  • SILENT (syndrome of irreversible lithium effectuated neurotoxicity)
  • Hipo/hipertireoidismo

MANIFESTAÇÕES

  • Letargia, confusão, agitação, ataxia, nistagmo, coreia, fasciculações, mioclonia, encefalopatia, convulsões, status epilepticus não convulsivo
  • Alterações CV,
  • Diabetes insipidus nefrogênico ,
  • Hipotensão
  • Síncope
  • Achatamento/inversão da onda T
  • BAV
  • AGU: albuminúria, poliúria, glicosúria
  • Dermatológico: ressecamento da pele, alopécia, foliculite, prurido

TRATAMENTO

  • ABC
  • Lavagem gástrica na primeira hora
  • Carvão ativado NÃO está indicado
  • Solução cristaloide e alcalinização da urina
  • Litemia a cada 2 – 4h (sem correlação clínica)
  • Hemodiálise
  • Litemia > 4,0 mEq/L
  • Litemia > 2,5 mEq/L + sintomas neurológicos graves / IR / restrição ao tratamento clínico
  • Recuperação tardia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Síndrome serotoninérgica
      • SNA: diaforese, febre, midríase, salivação, calafrios, taquicardia, hipertensão
  • Síndrome neuroléptica maligna
      • Delírio e confusão mental
      • Rigidez muscular intensa + tremores = efeito catraca
      • Opistótono, trismo, sialorreia, disartria e disfagia
      • Hipertermia (> 40°C)
      • Taquicardia, taquipneia, labilidade pressórica
      • ↑ CPK
  • Hipoglicemia
  • Infecção do SNC
  • AVC
  • Epilepsia
  • Coma mixedematoso ou tireotoxicose

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