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Pneumonia Intesticial Não Especifica por Licurgo Pamplona.

Comentários de Licurgo Pamplona referente ao post passado “O QUE FAZER “, de uma paciente acompanhada  pelo Serviço de Pneumologia do Hospital São Rafael.

 A paciente deste caso é uma paciente com pneumonia intesticial não especifica. Na TAC de tórax mostrada no caso  era para chamar atenção do pneumotórax e pneumomediastino provavelmente secundários a  barotrauma  por VMNI.

Está paciente foi acompanhada com a suspeita diagnóstica de pneumonia intesticial não específica(PINE)   , que faz parte do grupo da doenças intersticiais idiopáticas. A PINE pode ser o padrão histopatológico  de diversas situações  clínicas :
1) Infecção por HIV 2) Doenças do tecido conjuntivo (DTC). A PINE é a pneumonia intersticial mais comum nas DTC, excetuando-se talvez a artrite reumatóide. Em todo paciente com PINE, achados de DTC devem ser exaustivamente procurados. Muitos pacientes com PINE possuem títulos elevados de FAN (≥ 1:640) e outros achados de DTC sem que os critérios para uma DTC definida sejam preenchidos .
3) Pneumonia de hipersensibilidade (PH) – Um padrão histológico de PINE
isolado, celular ou fibrótico, sem granulomas, é uma expressão freqüente de PH
. Uma história ambiental detalhada deve ser obtida em todos os pacientes com PINE.
4) Drogas – Diversos fármacos podem resultar em PINE, incluindo amiodarona,
metotrexate, nitrofurantoina, quimioterápicos (BCNU, bussulfan, ciclofosfamida),
fenitoina, nilutamida e estatinas diversas.5) Tabagismo – A PINE pode fazer parte do espectro de DPI fibrosantes associadas ao tabagismo 6) Familiar – casos de PINE familiar têm sido observados em portadores de mutações das proteínas da surfactante e em familiares de portadores de fibrose pulmonar idiopática (FPI)  
Foram realizados exames sorológicos e de laboratório s sem definição etiológica. Foi  então indicada biopsia cirúrgica porem a paciente não aceitou, optado por tratamento com corticoide feito durante um ano sem resposta e a imunossupressor também sem boa resposta.
A PINE  pode ser classificada em dois tipos em relação aos  diferentes graus de inflamação e fibrose, sendo subcategorizada em PINE “celular”, onde predominam as alterações inflamatórias, ouPINE “fibrótica”, onde predominam as anormalidades fibróticas. Essas variantes histológicas da PINE parecem possuir também diferenças na sua evolução clínica. A forma celular parece apresentar melhor prognóstico quando comparada a forma fibrótica, sendo  este o provável tipo desta paciente e por isto a baixa resposta.
Paciente neste internamento já em fase avançada de doença , fo internda por agudização provavelmente infecciosa e iniciado antibióticos e suporte ventilatório não invasivo , pois pela final de doença foi definido com paciente e família por não realizar suporte invasivo. O pneumotórax e pneumomediastino foram provavelmente por barotrauma da VMNI., sendo tratada com drenagem torácica fechada
Paciente permaneceu internada por aproximadamente  30 dias, porem apresentou  piora clínica , e faleceu em cuidados paliativos.
A  PINE parece apresentar resposta favorável ao tratamento com
corticosteróide e imunossupressores( azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato) . Não há consenso, porém, sobre o agente a ser escolhido ou dose. A primeira etapa no tratamento da PINE é remover uma possível causa, como droga ou exposição inalatória. A resposta da PINE ao tratamento é claramente superior à observada em pacientes com Fibrose pulmonar idiopática.
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ÚLCERAS ORAIS

Paciente  masculino , 25 anos , com história de lesões orais .No início do quadro paciente apresentava intensa dor  que  impedia a mastigação.Ao exame vária úlceras  esbranquiçadas  em lábios e língua .
Para este casos , as suspeitas diagnósticas:
Candidíase –  infecção local mais comum em lactentes jovens, adultos mais velhos que usam dentaduras,ou imunodeprimido como  diabéticos, pact em  quimioterapia ou radioterapia,HIV ou em uso de corticóides inalatórios para asma ou rinite..
Herpes simplex virus – vírus Herpes simplex tipo 1 (HSV-1) pode infectar múltiplos sítios do corpo, incluindo a cavidade oral e área perioral., súbito de múltiplas lesões vesiculares intra-orais e erosões cercados por uma base eritematosa inflamatória
O paciente não tem nenhum condiçãp acima citada ; não é imunodeprimido ; está em bom estado geral , sem sinais de resposta inflamatória sistêmica.
Eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson reações de hipersensibilidade que muitas vezes apresentam-se com lesões de pele e ambos envolvimento das mucosas . Pode esta elacionada a infecções por herpes simplex,  infecções por Mycoplasma pneumoniae ou drogas . Envolvimento musaca é caractrístico da da síndrome de Stevens-Johnson e a maioria dos doentes com eritema multiforme.
Pênfigo bolhoso = As lesões mais comuns  ocorrem nas áreas de flexão, virilha e axilas, pode ocorrer envolvimento oral em 1/3  dos casos, mas raramente é a característica de apresentação.
Não vinha fazendo uso de nenhuma medicação , não apresenta outras lesões em pele
Doença de Chron= pode apresentar lesões em  qualquer parte do trato gastro-intestinal , o processo inflamatório é descontinuado .Classicamente envolve o íleo terminal .As lesões orais da doença de Cronh são na maioria das vezes concomitante com o envolvimento intestinal e as lesões são úlceras aftosas recorrentes.
Porém nosso paciente não apresenta nenhuma sintomatologia intestinal , nem  dirréia , dor abdominal  ou  lesões perii-anal.Tornando esta possibilidade menos provável.
Doença de Beçhet=é um distúrbio inflamatório neutrofílico que se apresenta com ulcerações orais e genitais ; todos os pacientes inicialmente se manifestam aftas orais que são grosseiramente e histologicamente semelhante a aftas comuns, no entanto, eles tendem a ser mais extensas e muitas vezes múltipla ; lesões genitais ocorrem em cerca de 75%; afeta igaulmente homens e mulheres nas regiões onde é mais prevalente como no Oriente Médio, Japão( causa importante de cegueira nesta região);fora desta região afeta mais mulheres , mas a evolução em homens é mais grave. doença de Behçet. Ë uma doença sistemica,com comprometimento ocular , neurológico , articular , cutâneo , trato gastro-intestinal.Aumento de risco para fenomenos tromboembólicos em leitos vasculares não habituais, aneurismas .Nào há exame para confirmar o diagnóstico , há critérios diagnóstico que são:
 1.lesões orais tipo afta  recorrente -três vezes em um ano
 2. Dois ou mais  dos seguintes achados ,na ausência de outras doenças sistémicas
-Afta genital recorrente
-Lesões oculares -incluindo uveíte anterior ou posterior, células no vítreo do exame na lâmpada de fenda, ou vasculite retiniana, observado por um oftalmologista
-As lesões de pele -incluindo eritema nodoso, vasculite pseudo, lesões papulopustulosas, ou nódulos acneiformes consistentes com Behçet
-Teste positivo patergia (pápula 2 mm ou mais, no desenvolvimento de tamanho 24 a 48 horas após a inserção oblíqua de uma agulha de calibre 20-25 5 milímetros na pele, geralmente realizadas sobre o antebraço

Ele apresenta refere aparecimento de lesões genitais recorrentes e ja apresentou essas mesmas lesões orais com remissão espontânea , de início há 7 anos .Foi solicitado avaliação do oftalmologista e o teste da patergia foi negativo

Iniciado corticóide com melhora da sintomatologia ‘.
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Atendimento pré -Hospitalar

Uma pausa para o cinema
Para descontrair!Vejam como um atendimento pré hospilatar não deve ser feito.
Esse filme foi proibido em alguns países, diziam que fazia apologia as drogas.
Esta cena é inadimíssivel do ponto de vista médico , mas cinematográficamente é linda e a trilha sonora de Lou Reed-Perfect Day
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Ecocardiograma

Este ecocardiograma foi reslizado no paciente ja discutido aqui com suspeita de miocardiopatia restritiva , pois apresentava intensa congestão venosa com estase jugular importante (vejam o post anterior “manifestação incomum de uma doença comum)

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Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI)

Na última postagem deste blog , relatamos um caso clínico .
Vamos agora comentar a evolução deste paciente na enfermaria.
O paciente  chegou ao hospital com história de febre há 4 meses.
Nos primeiros dias de internamento foram feitos os seguintes exames  : hemograma , hemoculturas , raio X de tórax, sorologias ;todos sem alterações
Podemos dizer que  é uma  febre prolongada? Ou  febre de origem indeterminada?
Por definição , febre prolongada é aquela que dura mais de  3 semanas (esta definição tende a eliminar doenças infecciosas autolimitadas, sobretudo viroses), acima de 38 ° e diagnóstico incerto após investigação inicial a nível ambulatorial ou hospitalar.
É importante diferenciar as causas de FOI em grupos de  pacientes, portadores de HIV e neutropênicos febris . Essa diferenciação se baseia em características intrínsecas desses grupos que devem dirigir o raciocínio para causas de febre que lhes são peculiares. Os idosos também constituem um grupo específico no qual a FOI tem características  próprias.
A FOI constitui um problema clínico comum e representa importante causa de internações hospitalares.
As infecções permanecem como a principal causa na maioria dos estudos,seguidas pelas doenças neoplásicas e inflamatórias.
Das causas infecciosas , no nosso meio a tuberculose extrapulmonar permanece como uma cauda importante , além de endocardite.Abscessos intra adbominias são agora menos freqüentes apos o uso dos exames de imagem , mas devem ser sempre lembrados.
Causas neoplásicas , as mais comuns são as hematológicas como os linfomas e leucemias .Há relatos de tumores  sólido causando  FOI ,porém os mais frequentes  são  os tumores renais e hepáticos .
Das colagenoses , LES,   D. reumatóide juvenil, doença de  Still devem ser também investigadas.
Os exames para investigação TAC de abdome ; ecocardiograma ,culturas e  sorologias repetidas.Se nada for encontrado deve-se lançar mão de exames mais invasivos como a  biopsia de medula com aspirado e as vezes mielocultura (a biópsia de medula óssea deve ser realizada com freqüência na FOI, mesmo na ausência de alterações no sangue periférico) e   biopsia hepática .
No passado a laparotomia exploradora era uma ferramenta diagnóstica !
No paciente em questão , a única alteração ,nesses exames iniciais, foi uma linfadenomegalia  para aórtica.
Foi então indicado biopsia, que  por dificuldades técnicas não foi feita.
Optado por teste terapêutico para tuberculose.
Na enfermaria , paciente mantia febre intermitente porém  foi notado aparecimento de gânglios cervicais e inguinais que foram biopsiados.
Dados que sugerem ou afastam INFECÇÃO na investigação de FOI.
Quanto maior a duração da febre, menor a probabilidade de infecção , proteína C-reativa maior que 100mg/l sugere infecção bacteriana
teste com naproxeno negativo sugere infecção bacteriana.
Enquanto aguardava resultado da biopsia. O paciente apresentou piora importante do estado geral  de forma súbitapiora da curva febril , adinamia, anorexia, taquicardia, taquipnéia com novos achados ao exame  físico –aumento do fígado , baço e novos gânglios  e além de  alterações no hemograma –queda da hemoglobina para 6,0 , plaquetas para 40mil  e leucograma para 2000mil .
Neste momento duas  questões são importantes: é a progressão da doença de base ou um novo problema?
Pensamos em afastar logo infecção nosocomial ou por germes oportunistas , porém nada foi encontrado.
Das possibilidades infecciosas iniciais , tuberculose poderia ser , porém o que fala contra neste caso é o não comprometimento pulmonar e a piora na vigência do tratamento.Outra suspeita foi histoplasmose, mas as imagens do pulmão foram normais tornando esses diagnósticos pouco prováveis.
Seria uma progressão de um linfoma ? Transformação em um linfoma agressivo ?
Em pacientes com linfoma de baixo grau ,pode ocorrer a  síndrome de Richter  .Esta síndrome  é caracterizada pela transformação da leucemia linfóide crônica (LLC) para o linfoma não-Hodgkin de alto grau , leucemia pró-linfocítica, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo ou leucemia linfoblástica. É rara (2%-6% dos casos de LLC) .
Mas este paciente já tinha um mielograma inicial que não mostrou alterações malignas , ou seja não tinha LLC .
Foi feito novo exame de medula óssea com aspirado seco e   biopsia com hiperplasia das 3 linhagens.
Para explicar esta piora súbita ,foi pensado em  síndrome hemofagocítica ou síndrome de ativação macrofágica.
 Condição grave , causada por intensa resposta inflamatória caracterizado por hiperativação de linfócitos T CD8 + e macrófagos,  proliferação e infiltração dessas células em vários órgãos; com níveis persistentemente elevados de múltiplas citocinas pró-inflamatórias.As manifestações clínicas são de início súbito de  febre , hepatoesplenomeglia ,pancitopenia , distúrbio de coagulação , hiperbilirrubinemia e  alteraçoes neurológica .Para colaborar com o diagnóstico uma ferritina muito elevada e a presença de hemofagocitose na medula , baço ou fígado.
Esta condição pode ser primária( distúrbio genético ) ou secundária a infecção , neoplasias, doenças auto-imunes.
A maioria dos adultos tem alguma doença auto-imune como LES  ou neoplasia  principalmente linfomas como doença de base.
Neste paciente a ferritina veio acima de 2000 ; foi então iniciado corticóide com boa resposta , matendo niveis de hemoglobina e plaquetas sem necesidde transfusional.
Resultado da primeira  biópsia de gânglio = Doença de Hodgkin  celularidade mista.

 

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Relato de Caso por Marco Lessa

Marco Lessa MR2 CM HGRS
 Paciente 50 anos sexo masculino proveniente de zona rural , previamente hígido ,deu entrada no HGRS com queixa de febre intermitente, hiporexia e astenia há 4 meses da admissão, associado ao quadro relata perda ponderal não quantificada.Nega outras queixas ;nega patologias prévias. Ao exame na admissão apresentava-se em regular estado geral com sinais vitais dentro da normalidade,exame segmentar apenas fígado palpável há 5cm do Ax , superfície lisa, indolor .Sem outros achados patológicos.

Após alguns dias na enfermaria , apresentou com adenomegalia cervical e inguinal, pequenos , movéis, de consistência fibroelástica ,os quais foram biopsiados.

Enquanto aguardávamos os resultados ,ele evoluiu com piora do quadro clínico geral , com febre diária ,taquicardia, taquipnéia, aparecimentos de novos gânglios, aumento do fígado e foi notado esplenomegalia e queda dos níveis de hemoglobina, plaquetas e leucócitos ( antes normais).

1.Logo após a admissão, quais exames seriam mais importantes para esclarecimento diagnóstico ?

2.O paciente apresentou uma piora importante do quadro clínico entro de 2 dias ,como explicar esta evolução e quais suspeitas diagnósticas.?

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