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Sessão Clínica: Em Busca das Evidências

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SESSÃO DE CLÍNICA MÉDICA DO HSA 

OUVINDO O ESPECIALISTA

EM BUSCA DAS EVIDÊNCIAS.

Cada semana um tema das diversas especialidades clínicas.

Objetivo das sessões= discutir com o especialista as dúvidas no manejo de pacientes clínicos de uma enfermaria de clinica geral.

Público- alvo= estudantes de Medicina e residentes de Clínica médica.

Metodologia= discussão de casos clínicos, revisão da literatura pelos residentes, aula expositiva e interativa com o especialista nas diversas área da Medicina Interna.

Duração= 60 mim

Local e horário= Auditório CEPPAJ – Hospital Santo  Antônio; quartas feiras – 11h

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Uma Evolução Chocante

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Mulher de 40 anos de idade com queixa de poliartralgia há 3 anos, de grandes e pequenas articulações, de caráter aditivo e simétrico; associada a fraqueza muscular caracterizada por dificuldade em subir escalas e pentear cabelos que evoluiu nos últimos 3 meses para fraqueza generalizada. Há 30 dias, passou a apresentar  disfagia para sólidos, perda de peso e dor torácica, apresentou febre diária vespertina nos últimos 15 dias. Vinha em uso de corticóide neste período de forma irregular.  Diagnóstico prévio de HAS em uso de losartana e hidroclorotiazida. Ao exame físico descorada, emagrecida, afebril, pele com espessamento  em face e parte superior de tórax e microstomia.  Foi admitida na enfermaria  para esclarecimento diagnóstico. Evoluiu após 24h da admissão com insuficiência respiratória e hipotensão. A imagem acima é a sequência do raio x de tórax, realizados dias 03/03 (na admissão), 04/03;  05/03  e 06/03. 

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EMBOLIA PULMONAR POR SILICONE

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Caso clínico enviado para este blog por Dr André Bezerra, pneumologista

CASO CLÍNICO

 

Paciente de 24 anos, solteira, natural de São Paulo, deu entrada no pronto-socorro com queixa de dispneia iniciada há 2 dias, com piora rapidamente progressiva, no momento presente ao repouso. Refere tosse seca e um episódio febril isolado associado ao quadro.  Antecedentes: HIV em uso regular de TARV há 2 anos, mamoplatia há 4 anos, aplicação de silicone líquido em glúteos e coxa há 4 dias; tabagismo (5 maços-ano)

Exame Físico: taquipneica, PA:109×63 mmHg FC:120 bpm f: 42 irpm SpO2: 91% (aa). Exame segmentar sem alteração.

Exames laboratoriais: Hb: 13,6; leuco: 8840 (735Neut; 1% eos; 18% linf); Ur: 19; Cr: 0,4. Gasometria arterial: pH: 7,445; PCO2: 27; PO2: 56; HCO3: 18,6; SpO2: 91%

Evolução da paciente: Ausência de resposta a VNI, com necessidade de intubação, ventilada com parâmetros elevados. Hb de controle 2 dias após VM à 7,1. Broncoscopia com sinais de sangramento recente difusamente, LBA sem agentes infecciosos (não foi realizado citologia diferencial).

Tratada com corticoide, antibioticoterapia empírica e medidas de suporte, com melhora clínica gradual, extubada após 15 dias.

DISCUSSÃO

EMBOLIA PULMONAR POR SILICONE LÍQUIDO, COM HEMORRAGIA ALVEOLAR

O silicone (Polidimetilsiloxane) é um polímero com mínima reação tecidual, alto grau de estabilidade térmica e extremamente seguro para usos estéticos na maioria dos casos. Porém o uso clandestino do silicone líquido pode estar associado com grande morbidade, gerando hipopigmentação de pele, absecessos locais, mastite, hepatite granulomatosa e embolia pulmonar.

Seu uso em forma líquida é mais comum em masculinos transexuais, porém também há relato de uso em mulheres, principalmente em parede vaginal.

A embolia pulmonar por silicone é um evento raro, porém extremamente grave, caracterizado por acometimento de pequena vasculatura pulmonar (capilares), não seno portanto identificado em exames de imagem. A embolia capilar gera reação inflamatória local, com aumento de permeabilidade vascular e migração celular (principalmente neutrófilos, macrófagos e eosinófilos). Histologicamente, há presença de silicone intracelular nos capilares, associado com gotículas livres no LBA ou no interstício pulmonar (com ou sem hemorragia alveolar).

O silicone pode alcançar a circulação pulmonar por migração devido a alta pressão do líquido injetado (maior risco de acordo com o volume injetado), infusão intravascular direta ou após massagem local para acomodação do conteúdo.

Apresenta-se clinicamente, principalmente como Insuficiência respiratória aguda com hipoxemia severa, associado ou não a sintomas neurológicos (embolia cerebral), iniciados em até 72h após a aplicação do silicone. As alterações clássicas de imagem são infiltrado difuso com espessamento septal e opacidades em vidro fosco. Consolidações podem ser encontradas também.

Apresentações subaguda podem ocorrer após meses da aplicação, mas são menos graves, com dispneia presente aos grandes esforços e discreta alteração do interstício pulmonar. Outra forma de apresentação atípica é a tardia, caracterizada por Insuficiência respiratória aguda após trauma no local de implante do silicone., cursando com a mesma gravidade da apresentação aguda.

Diagnóstico é clínico-radiológico, reforçado pelas alterações de LBA e biopsia transbrônquica.

Tratamento é de suporte. O uso do corticoide é questionável, reservado para os casos mais graves. O prognóstico é ruim, alcançando mortalidade em até 3—40% em algumas séries.

 

 

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Unhas Amarelas

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Caso gentilmente enviado para este blog por André Bezerra Botelho, médico pneumologista 

Masc, 52 anos, casado, natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo, com queixa de tosse há 8 anos, com expectoração purulenta, intercalando períodos de aumento da quantidade da expectoração e da purulência do catarro e febre, refere chiado no peito associado. Neste último ano dois episódios de febre, atualmente nega dispneia, febre e sudorese noturna. Apresenta essas lesões nas unhas das mãos há 7 anos, diagnosticado como onicomicose, tratado com fluconazol por duas vezes com melhora e posteriores recidivas, persistindo até hoje. Trabalhou em indústria de siderurgia na área de ferramentaria há 36 anos em construção de moldes plásticos e há 28 anos trabalha no setor de eletro erosão penetração, e tem contato permanente com produtos como: cobre, aço e óleo dielétrico. Não usa frequentemente EPI. Usa as vezes luvas. Ex-tabagista (24 maços-ano, parou há 12 anos). Ao exame físico: BEG, vigil, contactuante, eupneico , PA: 132×85 mmHg f: 16 irpm SpO2: 94% (aa).Lesões acastanhadas nas cutículas das unhas das mãos e unha com listas escuras. Bulhas arrítmicas por presença de Extra-sístoles, com desdobramento fixo de primeira bulha no foco mitral. Sem estase jugular. MV + com estertores na base esquerda e roncos bilaterais.

Exames complementares

  • Broncoscopia com árvore brônquica normal à LBA negativo para BAAR e fungos. Citologia Oncótica negativa.
  • Sorologia para HIV e Paracoccidioidomicose negativas.
  • Imunoglobulinas séricas normais
  • Biópsia pulmonar cirúrgica: Bronquiectasias e bronquioloectasias com focos de agudização e hiperplasia linfoide reacional. Pesquisa de BAAR e fungos negativas

 

 

Discussão

Trata-se de um paciente com tosse crônica, definida como tosse presente por período maior que 8 semanas. Entre as principais causas de tosse crônica destaca-se asma, rino-sinusopatias e doença do refluxo gastroesofágico. Todos esses quadros podem se apresentar com tosse seca ou produtiva, porém há predomínio pela apresentação sem secreção. Em situações de tosse crônica a investigação deve iniciar-se pelas três principais causas, mas também considerar doenças infecciosas a depender da epidemiologia.

Asma à Principal causa de tosse crônica, pode estar presente mesmo sem dispneia, quadro denominado como tosse variante da asma. A espirometria pode ser normal, sendo evidenciada alteração apenas no teste de broncoprovocação. Na ausência de alteração da espirometria, e afastado rinossinusopatias e DRGE, pode-se considerar prova terapêutica com corticoide inalatório se não houver disponibilidade para realização da broncoprovocação.

Rinossinusopatias à Causa importante de tosse crônica, pode ser associada a asma (via aérea única). Pacientes que não apresentem sintomas de rinite, devem ter a abordagem inicial direto com TC de seios da face, visto a baixa sensibilidade/especificidade da radiografia. A tosse pode ser causada por secreções nasais com drenagem posterior.

DRGE à Tosse pode ser decorrente por irritação direta das vias aéreas a partir do refluxo ácido ou básico (quando em uso adequado de IBP), ou por inervação semelhante. Deve ser investigado mesmo em pacientes assintomático do aparelho digestivo. EDA pode ser o exame inicial, mas os exames que efetivamente confirmaram o diaagnóstico serão pHmetria e/ou manometria.

Porém no paciente em questão, o que se destaca é a presença de tosse bastante produtiva e com períodos de exacerbação. O que nos faz pensar em alguma doença estrutural da via aérea ou alteração da imunidade.

De tal forma, em quadros de infecção respiratória de repetição devemos investigar as principais causas:

– Alterações imunológicas (hipogamaglobulinemias ou defeitos adquiridos)

– Sequela de infecções prévias

– Pneumopatias aspirativas (fistulas traqueoesofagicas, RGE)

– Corpo estranho

– Fibrose cística

– Discinesia ciliar

– Causas mais raras: Sequestro pulmonar, mal-formação adenomatoide-cistica

Na investigação do paciente apresentado, foram afastadas causa imunológicas, infecciosas e estruturais da via aérea. Mas na TC de tórax observava-se áreas de bronquiectasias focais. Após biópsia pulmonar evidenciar Bronquiectasias e bronquioloectasias com focos de agudização e hiperplasia linfoide reacional, e em associação com as alterações ungueais, foi fechado o diagnóstico de Síndrome da Unha Amarela.

SINDROME DA UNHA AMARELA

Síndrome rara, descrita pela primeira vez em 1964, caracterizada por tríade clássica: Linfedema, Manifestações Pulmonares e Espessamento de unhas com crescimento lento e coloração amarelada.

A etiologia ainda é desconhecida, mas acredita-se que seja hereditária e há fraca correlação com doença do tecido conjuntivo ou neoplasias. Costuma apresentar-se entre a quarta e sexta década de vida. A base fisiopatológica também não é bem conhecida, mas é caracterizada por redução da drenagem linfática que pode justificar derrame pleural (as vezes quiloso), o linfedema e pode promover o crescimento bacteriano, porém não consegue explicar as alterações ungueais.

A tríade clássica está presente em menos de 30% dos casos descritos, necessitando portanto de 2 dos 3 critérios para fechar o diagnóstico. As manifestações pulmonares podem ser diversas: Derrame pleural (geralmente exsudato bilateral), bronquiectasias, bronquite ou pneumonias de repetição.

Não há tratamento específico para a doença e o tratamento deve ser dirigido as alterações encontradas. Toracocenteses de repetição podem ser necessárias para controle do derrame pleural, a pleurodese fica reservada para casos específicos. Pacientes com bronquiectasias e infecções de repetição podem beneficiar-se do uso de macrolídeos, e na presença de doença obstrutiva secundária, broncodilatadores de longa ação estão indicados. Medidas físicas e uso de diurético estão indicados na presença de linfedema.

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Clônus Associado a Paraparesia Espástica Tropical

 

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Caso clínico publicado na NEJM de 26/10/2016, pelo neurologista Mateus S. do Rosário, M.D.
do Hospital Santa Izabel, Salvador, Brasil. 

Uma mulher de 53 anos de idade, com paraparesia espástica tropical (também chamado de mielopatia associada ao vírus T-linfotrópico humano) relatou vários meses de agravamento da fraqueza dos MMII, que a levaram ao uso de uma cadeira de rodas. No exame, apresentava grave espasticidade e fraqueza de ambas as pernas e os pés, sinal bilateral Babinski e clônus patelares bilaterais (ver vídeo). O restante do exame neurológico era normal. Paraparesia em paraparesia espástica tropical é progressiva, e a condição do paciente seguiu o curso clínico previsto, com espasticidade, que aumentou ao longo de um ano e não respondeu ao tratamento com baclofen. Contrações rítmicas musculares após reflexo de estiramento do tendão é denominada clônus e é mais comumente visto no tendão de Aquiles, mas também pode ocorrer durante o exame do reflexo da patela, tendão do bíceps e tríceps tendão. A causa subjacente é a excitabilidade excessiva dos neurônios motores, que produzem os movimentos rítmicos de contração e relaxamento que são característicos do clônus. Clonus é geralmente um achado patológico, particularmente nos tornozelos, podem ser encontrados em pessoas saudáveis que têm hiperreflexia constitucional.

Parabéns Mateus.

Aqui o original caso-nejm

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Abordagem de Perda de Peso Não Intencional

 

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A perda de peso é um problema comum para clínicos. A perda de peso não intencional (involuntário), muitas vezes indica uma doença médica ou psiquiátrica grave.  Antes mesmo de qualquer avaliação de perda de peso, devemos nos certificar se realmente essa perda foi intencional ou não. Devemos também excluir perda de peso como consequência esperada de um tratamento específico como uso de diuréticos em pacientes com ICC ou cirrose.

É definida como a perda de mais do que 5% de peso corporal ao longo de 6 a 12 meses.

Devemos também diferenciar da:

  • Caquexia = perda de peso devido à perda de massa muscular.
  • Sarcopenia = é uma síndrome geriátrica caracterizada pela perda de massa muscular, força e desempenho.

Uma diferenciação que deve ser feita é entre perda de peso com apetite preservado ( aumento do gasto energético como no hipertireoidismo) ou perda de peso com anorexia.  A perda de peso é predominantemente devido à diminuição da ingestão de alimentos.

Qualquer doença crônica (doenças cardíacas, pulmonares ou renais) que afeta qualquer sistema orgânico pode causar anorexia e perda de peso. Em estudos que examinaram as etiologias da perda de peso não intencional, malignidade, eventualmente, é identificada como a principal causa em 15% a 35% dos pacientes, principalmente em pacientes hospitalizados. Causas gastrointestinais não malignas são responsáveis por 10% a 20 %. Causas psiquiátricos ocorrem em 10% a 23 %.  Até 25% dos casos podem ter causas desconhecidas. As causas de perda de peso diferem entre pacientes ambulatoriais, pacientes que necessitam hospitalização e idosos moradores de abrigo. Em  pacientes ambulatoriais, a causa não é identificada em muitos pacientes, sendo neoplasia, a segunda causa. Já em moradores de abrigo, doenças psiquiátricas são as principais causa de perda de peso.

O primeiro passo para identificar a causa da perda de peso é uma história clínica bem detalhada, diferenciando um quadro de anorexia ou ingesta normal porém com vômitos ou diarreia; se apresenta disfagia e por isso evita se alimentar; se apresenta outros problemas com a deglutição ou mastigação prejudicando a alimentação.

O interrogatório sistemático deve sem feita de forma cuidadosa, para investigar sintomas associados que esclareçam a causa da perda de peso; por exemplo: sintomas como febre e sudorese noturna( sintomas B dos linfomas), obstipação, diarreia, isterícia, melena (tumores do TGI).

Avaliar a capacidade econômica e cultural também é importante. Antecedentes de patologia clínicas ou cirúrgicas, uso de medicações devem ser sempre pesquisadas.

A avaliação nutricional deve ser feita sempre. As medidas antropométricas, especificamente altura e peso, são de primordial importância. Verificou-se que um IMC inferior a 22 kg/m2 em mulheres e menos de 23,5 em homens está associada com aumento da mortalidade. Uma avaliação da função cognitiva e humor também se justifica.

Sinais de desnutrição

  • Perda de massa muscular (sarcopenia)
  • Perda de tonus em quadríceps, força reduzida em deltóides
  • Edema dos tornozelos, sacro, e até mesmo ascite
  • Disforia
  • Diminuição da cognição

Parâmetros utilizados na identificação de desnutrição

  • Perda de peso corporal (> 5% em 30 dias ou 10% em 180 dias)
  • IMC <19 kg / m2 e grave se IMC <16
  • Albumina < 3,5 ou 3,0 g / dl (diminui de 0,8 por década após os 60 anos)
  • Colesterol <160 mg / dl (ocorre tardiamente, de utilização limitada para o rastreio)

Depois de uma história clínica detalhada e exame físico completo, devemos solicitar exames laboratoriais iniciais. Se nenhuma anormalidade for identificada após essa avaliação inicial, acompanhar o paciente  por um a seis meses é preferível a uma bateria de outros testes com baixo rendimento diagnóstico. Como doença orgânica é raramente encontrada em pacientes com um exame físico normal e avaliação laboratorial inicial normal, um período  de um a seis meses é pouco provável que aparece uma doença. No acompanhamento, uma atenção especial deve ser dada à história dietética, possibilidade de causas psicossociais, a ingestão de drogas sub-reptícia e novas manifestações de doença oculta.

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Malignidade – Neoplasias (particularmente gastrointestinal, cânceres de pulmão, linfoma, renal e próstata) geralmente causam perda de peso. Existem vários mecanismos responsáveis por perda de peso em pacientes com câncer. Anorexia e perda de peso estão presentes em 15 a 40 por cento de todos os pacientes com câncer no momento do diagnóstico, mas a prevalência parece ser maior em pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão (60%) ou câncer gastrointestinal superior (80%). Doentes com doenças malignas além da perda de peso, apresentam outros sintomas, como dor, distensão abdominal, náuseas, vómitos, disfagia, saciedade precoce devido a hepatoesplênica ou obstrução maligna, hipercalcemia, ou sintomas de má absorção. Malignidade oculta é uma causa rara de perda de peso inexplicada. Teste laboratorial anormal, com proteína C-reativa, hemoglobina, LDH e albumina são os mais sensíveis para doença neoplásica.

Doenças gastrointestinais não-malignas – numerosas doenças gastrointestinal não malignas (GI) podem causar perda de peso. A doença úlcera péptica, doenças que causam a má absorção (por exemplo, doença celíaca), e doença inflamatória do intestino são exemplos de doenças não malignas. Geralmente apresentam sintomas como anorexia, dor abdominal, saciedade precoce, disfagia, odinofagia, diarreia, esteatorreia, ou evidência de hemorragia crónica. Eles também podem ter sinais e sintomas associados com a inflamação crónica, isquemia crónica, obstrução, fístula.

Transtornos psiquiátricos – transtornos psiquiátricos comumente causar perda de peso, particularmente depressão, são responsáveis por 31-58 por cento dos casos de perda involuntária de peso em pacientes idosos .

Endocrinopatias – como hipertireoidismo, diabetes mellitus, insuficiência adrenal e o feocromocitoma – Todos essas podem cursar com perda de peso.

HIV – Pacientes com infecção por HIV têm gasto energético total diário semelhante à de indivíduos normais. A perda de peso em pacientes com infecção por HIV é geralmente episódica, ocorrendo com infecções secundárias ou doenças gastrointestinais, e leva a uma redução no consumo de energia. Tuberculose – Muitos pacientes com tuberculose ativa apresenta perda de peso. Para a reactivação da tuberculose, significativa perda de peso é um dos sinais e sintomas cardinais.

Hepatite C – A infecção crónica pelo vírus da hepatite C pode também causar a perda de peso, além de náuseas, anorexia e fraqueza.

Medicamentos  – A perda de peso é um efeito adverso conhecido de vários medicamentos comuns, incluindo anticonvulsivantes , medicamentos para diabetes  e medicação da tireóide. Perda de peso acentuada pode ocorrer após a redução ou a retirada de algumas drogas anti-psicóticas (por exemplo, clorpromazina, haloperidol, tioridazina, Mesoridazine). A perda de peso também ocorre com várias drogas de abuso como álcool, cocaína e anfetaminas.

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