Escondendo o Jogo

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O raciocínio  clínico é o processo pelo qual chegamos a um diagnóstico. É o maior aprendizado e talvez o mais difícil para os estudantes e para médicos. Esse aprendizado se inicia durante a faculdade e vamos aperfeiçoando ao longo do tempo, com treinamento e muita leitura. Talvez também seja, um dos mais difíceis para ensinar. Como ensinar a  raciocinar?

Mas qual a finalidade de um bom raciocínio clínico, com tantos exames de imagens disponíveis?  É justamente para não realizar exames complementares desnecessários e em excesso, as vezes prejudiciais para o paciente, que devemos traçar um plano diagnóstico baseado nas suspeitas diagnósticas mais prováveis. O raciocínio clínico  também é necessário para saber interpretar corretamente os resultados de exames com base na probabilidade pré – teste desses exames. E tudo isso para um maior benefício para o paciente.

Vamos discutir  um caso clínico apresentado na sessão clínica da residência de Clínica Médica do HGRS- BA

Paciente F. J. D. O. , 65 anos, sexo masculino, professor, católico, natural de Itabuna e procedente de Salvador, internado com queixa principal de  dor abdominal em epigástrio há 9 meses.

A entrevista com o paciente, que  visa   entender a história clínica é o ponta- pé inicial para traçar um bom raciocínio clínico. E é importante o conhecimento  de como as doenças se apresentam, suas primeiras manifestações clínicas  e como elas evoluem, para assim fazermos as perguntas mais assertivas e mais relevantes para o esclarecimento diagnóstico. O paciente não chega com a história pronta;  muitas  vezes, eles valorizam dados que não apresentam relevância para o diagnóstico, ou o contrário, não valorizam o que tem importância. Somos nós que vamos fazer esse “filtro” e arrumar os dados em ordem cronológica e de importância clínica.

Diante de um paciente com  queixa principal de dor abdominal, na história da moléstia atual devemos traçar toda a característica da dor – a semiologia da dor- pois o abdômen “esconde” vários diagnósticos, incluindo patologias não abdominais e patologias não orgânicas. Devemos também procurar os sintomas associados tanto relacionados ao  trato gastro- intestinal como sintomas relacionados a cada sistema e também os sistêmicos como febre e perda ponderal.

Voltando ao caso clínico. O paciente relata que a dor é  tipo queimação, intensa, de duração de algumas horas, diária, sem irradiação e com piora pós prandial, sem fatores de melhora. Associada a náuseas. Relata perda de peso de 15kg neste período. Nega todos os outros sintomas como icterícia ou alteração do ritmo intestinal. Refere que realizou alguns exames como endoscopia digestiva alta e ultra-sonografia de abdômen no interior e foram normais.

Aqui temos – dor abdominal, náuseas e perda de peso.

Perda de peso não intencional tem maior valor quando é mais de 10% do peso inicial. Perder mais ou menos 1kg por mês pode não ter grande valor para ser o sintoma principal neste caso.

Nesse caso fica mais fácil analisar a dor abdominal, apesar de ser um sintoma muito amplo, com várias causas, incluindo patologias não abdominais, como disse acima,  mas aqui o que nos ajuda são algumas características da dor. É uma dor de evolução de 9 meses em abdome superior. Quando um paciente se queixa de uma dor  abdominal com essas características, já devemos listar mentalmente as causas mais comuns desse tipo de dor( sempre o mais comum primeiro). Já afastamos aquelas causas  agudas de dor abdominal como úlcera perfurada, pancreatite aguda, colecistite  pela  de evolução temporal.

E quais seriam as causas mais prováveis para este paciente de 65 anos? Devemos nos perguntar qual a patologia que tem essa apresentação e essa evolução, sem surgir outros sintomas?  Isso é o que o nosso mestre Dr Carlos Geraldo sempre   falou  nas visitas de enfermaria que  devemos sempre ter em mente  “como a doença se apresenta para o médico?” “ como a doença te procura”?.  Classicamente, podemos dividir o abdômen em abdome superior e inferior e neste caso temos  podemos ficar com essas causas de dor em abdômen  superior:

  1. Doença ulcerosa péptica = uso de AINE ou pylori; muitas vezes com sintomas de dispepsia e refluxo gastro esofágico.
  2. Pancreatite crônica = dor recorrente em abdome superior, associada a perda de peso, pode haver ou não diarreia; com forte associação com uso de álcool.
  3. Doença biliar = a dor mais comumente se localiza no quadrante superior direito, mais comum em mulheres, com obesidade, são mais comuns ser assintomáticos, causam dor quando há passagem do cálculo, ocorre 20% na população acima de 60 anos. O ultra sonografia é o exame de escolha, apresenta RV positiva =30
  4. Síndrome do intestino irritado= afeta 10% a 15% dos adultos, é uma das causas mais comuns de dor abdominal em adultos jovens; porém é 2 vezes mais comum em mulheres e tem associação com ansiedade e estresse emocional; entra no diagnóstico diferencial principalmente quando não há alterações estruturais nem alterações de exames complementares.
  5. Angina abdominal crônica= mais comumente em quem tem fatores de risco como doença coronariana, arteriosclerose como DM, HAS, IRC dialítico, fibrilação atrial; muitas vezes está associada a diarreia e a melena. A dor piora muito após alimentação.

Durante a sessão, muitos falaram de neoplasia de estômago e de esôfago. Um comentário sobre essa hipóteses. Classicamente, as neoplasia do TGI não entram nas listas de  causas de dor abdominal; esse sintoma surgem ao longo da evolução da doença. O que predominam  nessas patologias são a perda de peso, disfagia, alteração do ritmo intestinal. E geralmente não “ duram” 9 meses com exames iniciais normais.

E ai temos que pensar  qual a probabilidade pré- teste para essas  patologias enumeradas para esse paciente? E Qual a importância e como saber a probabilidade pré-teste?

Ela é o início de todo raciocínio e a partir dela vamos valorizar ou não um achado de exame físico ou saber qual o exame complementar mais indicado e ainda interpretar os resultados.

Para pensar qual seria a  probabilidade pré-teste dessas patologias para nosso paciente, devemos levar em consideração a prevalência dessas doenças na população geral; além das características da dor, sintomas associados e os fatores de risco apresentados pelo paciente. Com o que foi dito até agora, 3 possibilidades são mais prováveis em ordem decrescente:

Pancreatite crônica– homem, faixa etária e  dor abdome superior. É a mais provável. Falta o fator de risco

Angina abdominal crônica– hipertenso, apesar de não teroutrso fatores de risco, nega história de outras doenças aterioscleróticas, mas a dor piora com alimentação. Também não apresenta melena. Menos provável

Doença ulcerosa péptica – menos provável de todas, pois não apresenta os fatores de risco e tem uma EDA dita como normal, também não apresenta sintomas dispépticos.

Vamos seguindo na história clínica tentando obter informações para irmos juntando e montando o quebra-cabeça- diagnóstico, fazendo nosso raciocínio dedutivo com bases nos dados mais relevantes de acordo com a evidência/probabilidade.

Dos antecedentes médicos ele relata  HAS em uso regular de losartana e tratamento para H. pylori há 6 meses.  De hábitos de vida refere ser etilista desde os 18 anos, aos finais de semana, consumo abusivo de cerveja, abstêmio há 2 meses e Tabagista desde os 18 anos, cigarro industrial, menos de 1 maço/dia, abstêmio há 2 meses.

Essas novas informações modificam a probabilidade pré teste?

Qual daquelas patologias citadas acima, tem uma maior associação causal com etilismo?  Para lembrar de associação causal vejam  esse post  Causa ou Acaso? . Associação causal direta com maior evidência é álcool e  pancreatite crônica. Partimos então para o exame físico a procura de dados de reforcem ou refutem a nossa hipótese inicial.

Exame Físico: dados vitais dentro da normalidade e exame segmentar  sem alterações ou achados patológicos.

Um exame físico normal  confirma ou afasta a nossa suspeita? As vezes, ouço: “ o exame físico não ajudou muito, foi normal”. Ajuda a afastar outras possibilidades. Porém vale a pena comentar a acurácia do exame físico de abdômen. Poucos são os achados patológicos que apresentam uma boa razão de verossimilhança positiva.

Aqui um parênteses para comentar sobre sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança(RV). Qual a melhor?

Muitos ainda falam de sensibilidade e especificidade, valor preditivo positivo. Essas medidas pouco ajudam em mudar a probabilidade de ter ou não determinada patologia; isso acontece RV, sendo mais útil no raciocínio clínico; se é positiva aumenta a probabilidade e se negativa diminui. Muitos médicos sentem-se mais confortáveis com os termos sensibilidade e especificidade. No entanto, esses valores por si só têm pouca aplicação na prática clínica. Sensibilidade e especificidade são valores que se aplicam a um resultado de teste de triagem para separarmos os pacientes doentes dos não doentes.

Exemplo de aplicação clínica da RV = em um paciente com icterícia, se encontrarmos uma vesícula palpável – SINAL DE  COIRVOISIER;  esse sinal apresenta uma RV positiva de 26 ( com esse valor, se torna um sinal patognomônico ) para obstrução extra-hepática , afastando as causas de  icterícia hapato-celular e tem uma RV positiva de 2,6 para neoplasia de vias biliares, ou seja, aumenta a probabilidade em mais de 20% da probabilidade pre- teste.

Há relativamente pouca informação sobre a precisão do exame no diagnóstico da dor abdominal crônica. A maioria dos estudos mostra que o achado de dor abdominal a palpação  é comum em muitos distúrbios não orgânicos e tem pouco valor diagnóstico.

Em pacientes com suspeita de cólica biliar, a dor no quadrante superior direito não distingue pacientes com colelitíase daqueles sem ela, embora tenha menor dor a palpação abdominal. Em pacientes com dispepsia, a dor a palpação  epigástrica não ajuda a prever se a endoscopia alta revelará uma úlcera, alguma outra anormalidade ou achados normais. Mesmo que o achado de dor a palpação   tenha pouco valor diagnóstico em pacientes com dor abdominal crônica, o exame abdominal ainda é importante para detectar massas, organomegalia e sinais de abdome cirúrgico., principalmente esse último.

Diante de um paciente com dor abdominal, a importância  principal do exame físico é afastar ou confirmar abdome cirúrgico, embora com pouca acurácia. De acordo com esses estudos, os achados que aumentam a probabilidade de peritonite mais são a rigidez (RV+ = 3,7), sensibilidade à percussão (RV + = 2,4) As evidências que diminuem a probabilidade de peritonite são uma sensibilidade positiva na parede abdominal (RV- = 0,1) e um teste de tosse negativo (RV- =0,4). A presença ou ausência de sensibilidade a descompressão muda a probabilidade relativamente pouco (RV+ = 2,0 e RV negativa = 0,4).

Já falamos de Rv neste post  Até aonde podemos chegar?

Com tudo isso dito, o diagnóstico clínico mais provável é a pancreatite crônica.

Curiosidade . Qual a origem da palavra ABDOMEN

Exames complementares alterados:

HB/Ht = 9,8/ 29,3%    FA=  341  /  GGT = 444  / Amilase=  614 . Todos os outros exames de laboratórios foram normais.

Endoscopia Digestiva Alta =Abaulamento da segunda porção duodenal Duodenoscopia =Em segunda porção duodenal, nota-se um abaulamento da parede póstero-lateral, diminuindo parcialmente a luz do órgão, exibindo mucosa irregular, friável, edemaciada, com papila de difícil identificação, devido a deformidade da região e importante edema. Conclusão: Abaulamento da segunda porção duodenal: compressão extrínseca? Infiltração de neoplasia?

 Biópsia duodenal: duodenite crônica com moderada infiltração eosinofílica, presença de linfócitos e plasmócitos.

TC de Abdome = o vídeo nesse link  dropbox.

https://www.dropbox.com/scl/fi/w3ghlgorzfepkzdht42mz/tc%20de%20abdome.MOV?dl=0&oref=e&r=AA_nQM0XNdfegZC-xZvkqI7t6HnG5Z1ByxdztNmejTXJWVrW34Zcbw1UeUJjGHV2xbt7yfb9WEhBdsJrsxQCjYsLC1kt2LeNQjl42AUA3atN2OMW_DHZJyBsrKssDZOX_W4cZNzBIrajd563LpAVQQFZaqEKeAt32DrFhRB8bFAmTggKLrhjUPSKDafvgEirgsk6GH0KqmJShbmcSQ1GUzwL&sm=1

CPRM=o vídeo nesse link  dropbox.

https://www.dropbox.com/scl/fi/xymllohf2tmcsmsxbbd6e/colangio.MOV?dl=0&oref=e&r=AA-Z9GLKkDjwsnZwe9r54GUeJZn7OOTAkMKLpagb8h3XbVP1BXqLYtEUoZp_8Pc7B5MsxeYdT09jkbhsW1_koGsIDKz7N2lkWWWbpJoMS2tf8BGMC0Q4ROstKUsIxKak-8pQbLK93tbdkbNQQIUZbx41_jB03OYusoxUU8OqO7rySo2CK4-mwywgTKQhNwynn-B1cV6exPw54mBjTIKkcCYw&sm=1

 

E esses exames,  como interpreta-los?

Qual o diagnóstico final?

 

 

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