Obstinação Diagnóstica

 

Unknown

Paciente masculino, 56 anos, regulado para realizar uma endoscopia digestiva alta(EDA) devido a quadro de hemorragia digestiva alta há quase 01 mês. Hemoglobina da admissão 2,5. Na EDA visualizados pólipos gástricos e varizes gástricas com malformação vascular, sem sangramento ativo no trajeto. Mantendo quadro de enterorragia. Foi realizada uma angioTC com os seguintes achados: infarto esplênico, pseudo aneurisma de artéria gastroduodenal, áreas de infarto renal, trombo que vai deste a porção infra-renal de veia cava estendendo-se por veias ilíacas bilaterais e femoral direita. Foi realizada embolização do pseudo aneurisma no dia 04/05 e desde então vinha mantendo a Hb estável após receber vários concentrados de hemácias ao longo do internamento. E foi então iniciado anticoagulação.

Aqui neste post mais uma vez, não vamos fazer raciocínio clínico com diagnóstico diferencial. Vamos refletir sobre a necessidade de investigação diagnóstica, tendo esse caso clínico como exemplo.

Esse paciente de 56 anos, previamente hígido com hemorragia digestiva alta apresenta uma trombose venosa em leio vascular não habitual. Diante deste quadro foi pensado nas trombofilias como causa do evento trombótico e solicitado investigação.

Para lembrar:

  • As Trombofilias :
    • Hereditárias
      • Deficiencia de proteína S
      • Deficiencia de proteína C
      • Deficiencia de antitrombina III
      • Gen mutante da promtombina – fator V de Leyden
  • Adquiridas
    • Anticorpo antifosfolídipe

 

  • As condições clínicas que aumentam a probabilidade de trombofilia
  • Tromboembolismo venoso(TEV) em uma paciente jovem( < 50 anos);
  • Forte história familiar de TEV;
  • TEV em paciente jovem com fatores de baixo risco;
  • TEV recorrentes;
  • TEV em um local incomum= veia esplâncnica (portal, hepática, esplênica ou mesentérica) e trombose venosa cerebral

A gravidade do tromboembolismo venoso também pode ser considerada uma condição de risco para trombofilias.

Nas condições acima citadas, não encontramos situações de tromboses arteriais; portanto não devemos suspeitar nem investigar trombofilias hereditárias em pacientes jovem com infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral; as vezes, isso  acontece na prática diária. Uma condição que devemos lembrar é a  síndrome do anticorpo antifosfolípide( trombofilia adquirida),  ela sim, aumenta o risco de trombose arterial tanto quanto de trombose venosa.
Muitas vezes, queremos dosar essas proteínas ainda durante o internamento hospitalar, logo após o evento trombótico; gostamos de diagnosticar!  Mas não devemos fazer essas dosagens na fase aguda do TEV, pois podem apresentar resultados falsamente baixos. A própria trombose altera essas dosagens; outras condições que também alteram são inflamação, gravidez ou aborto recente. O uso de anticoagulante também altera o nível dessas proteínas. Para pacientes em uso de antagonistas da vitamina K , a dosagem deve acontecer após 2 semanas de suspensão da medicação e para os novos anticoagulantes a suspensão de no mínimo de 2 a 3 dias.

Diagnosticar trombofilias hereditárias ou adquiridas nesta fase não vai mudar nada na conduta, pois um paciente com um TEV agudo requer terapia anticoagulante, independentemente da causa do TEV.

Sabemos em quais condições clínicas devemos suspeitar de  trombofilias; também sabemos os exames que devem ser solicitados e quando devem ser solicitados; mas será que sabemos o que fazer quando o resultado está nas nossas mãos?

Qual o benefício verdadeiro dessa dosagem?
Qual a real utilidade clínica em saber qual a proteína esta deficiente?

Sempre que traçamos um plano diagnóstico, devemos pensar e nos perguntar o que vai mudar na vida do paciente após o resultado do exame. Se vai modificar a conduta médica; se vai melhor a  morbi-mortalidade ou o paciente apenas vai ganhar mais um diagnóstico.

O que muda se o paciente tem uma trombofilia  confirmada  com os exames laboratoriais?

De acordo com o cenário clínico que o evento trombótico ocorreu e o leito vascular acometido, temos uma suspeita diagnóstica de trombofilia hereditária com uma razoável probabilidade de estarmos certos e assumimos que o paciente tem uma trombofilia heraditária. Depois deste ponto, é  importante saber qual daquelas proteínas está baixa?  Faz diferença na conduta médica ou na vida do paciente se ele fica sabendo que tem deficiência de proteína C, ou S , ou antitrombina III, ou o gen da mutação da promtombina?

Para responder essa pergunta, devemos ter em mente alguns aspectos:

  • Tempo de anticoagulação
  • Profilaxia secundária e taxa de recorrência

Os pacientes que apresentam um teste positivo, podem ser mantido em anticoagulação indefinidamente, de forma errônea, aumentando assim o risco de sangramento, sem trazer benefício. O que temos hoje de evidencia é que a duração da terapia anticoagulante é igual em quem tem ou não trombofilias.
Os pacientes com o fator homozigoto V Leiden ou a mutação da protrombina ou quem têm deficiências de proteína S, proteína C ou antitrombina não requerem terapia anticoagulante ao longo da vida após um TEV. Ou seja, saber se o paciente tem ou não e saber qual é a trombofilia hereditária não vai alterar o tempo de anticoagulação. Um estudo randomizou pacientes para uma anticoagulação extendida, porém o desfecho foi o mesmo.

Uma Observação: em ralação ao tempo de anticoagulação, estou me referindo a condições transitória, onde o paciente é anticoagulado por um tempo definido após o primeiro evento de TEV. Desde modo, está excluído pacientes com ICC, neoplasia sem tratamento por exemplo.

Após concluir o tempo preconizado de anticoagulação em um paciente com TEV, o que fazer com os pacientes que tem trombofilia conhecida?
Dados disponíveis mostram que não há diferenças nas taxas de TEV recorrente entre pacientes com e sem trombofilia ou entre pacientes que se submetem a testes para trombofilia hereditária e aqueles que não o fazem. Não há dados sugerindo que pacientes com TEV e trombofilia hereditária devem ser tratados de forma diferente daqueles que têm TEV sem trombofilia após conclusão da anticoagulação.  Mais uma vez conhecer e ter um diagnóstico de qual a proteína  deficiente não muda, pois não existe evidência de boa qualidade que justifique um tratamento diferente, mesmo porque as taxas de recorrência são parecidas.

Um estudo mostrou que o risco de recorrência foi baixo para pacientes com trombofilia hereditária em comparação com que não tiveram trombofilia hereditária, com uma taxa de risco ajustada de 0,7 (IC 95%= 0,3 a 2,0) para pacientes com mutação no gene da protrombina e 1,3 (IC95%= 0,8 a 2,1) para aqueles com fator V Leiden; além disso, o risco não diferem significativamente entre os pacientes com deficiências dos anticoagulantes naturais, proteína S, proteína C e antitrombina, em comparação com pacientes que não apresentavam tais deficiências razão de risco, 1,8; IC95%= 0,9 a 3,8).
Uma outra evidência indireta que a recorrência é baixa entre pacientes com trombofilias hereditárias é que em alguns escores para calcular a probabilidade de recorrência de TVE e estratificar o risco, nenhum deles contempla as trombofilias.
Portanto, não há indicação de profilaxia secundária para os pacientes com trombofilia hereditária. O que existe hoje é uma recomendação para profilaxias quando o paciente vai ser exposto a uma condição que aumente o risco de TEV, como uma cirurgia ou viagem prolongada por exemplo.

É muito difícil os pacientes seguirem as recomendações, e por conta disto um argumento a favor da investigação de trombofilia hereditárias é um aumento da adesão à profilaxia, naqueles pacientes que tiveram as proteínas dosadas,  contudo em um estudo apenas 51% dos pacientes com testes positivos usam profilaxia de TEV em momentos de maior risco, apesar de toda orientação. Um outro argumento em favor da investigação é a orientação para os familiares próximos.

Outra observação: uma situação diferente é a síndrome do anticorpo antifosfolípide ( uma condição adquirida de trombose arterial e venosa)  é  considerada de alto risco de TEV recorrente. Uma revisão sistemática mostrou que entre os pacientes com TEV sem os fatores de risco conhecidos, aqueles com anticoagulante lúpico tiveram um aumento de 40% no risco de recorrência, em comparação com pacientes que não apresentam anticoagulante lúpico. Esses pacientes são anticoagulados por tempo indeterminado.

E será que avaliamos qual o efeito psicológico dos resultados desses teste para o paciente? Qual será o impacto na qualidade de vida? O que deve passar na cabeça de um paciente em saber  que tem uma proteína deficiente com aumento de risco para tromboses(evento que pode ser fatal) e que nenhuma intervenção  pode ser feita? Saber que tem um risco maior para uma determinada patologia, sem poder fazer profilaxia, é benéfico? O que não podemos modificar, será que vale a pena diagnosticar?
Obstinação tem seus limites e é preciso ter equilíbrio.

Devemos lembrar que o  desenvolvimento  de um evento trombótico é um processo multifatorial, com  fatores ambientais,  individuais e genéticos envolvidos. Em muitos pacientes com TEV, mais de um fator de risco esta presente.

A campanha Choosing Wisely da Sociedade Americana de Hematologia  recomenda não fazer teste para trombofilia em adultos com tromboembolismo venoso que apresentam fatores de risco transitórios.

A Diretriz Clínica para Testes para Trombofilia Hereditária, diz  “Não é possível dar uma recomendação validada sobre como  pacientes (e famílias) devem ser selecionado para os testes para trombofilias”.

 

Sugestão de leitura:

Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients?

Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia

Management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing- summary of NICE guidance

The ASH Choosing Wisely campaign- five hematologic tests and treatments to question

Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis

FacebookTwitterGoogle+

A Causa ou Acaso?

 

Nesta postagem, vamos fazer uma discussão diferente das anteriores. Não vamos elaborar um raciocínio clínico para chegar a um diagnóstico mais provável.

CASO 1

 Paciente feminina, 37 anos, negra, natural e procedente de Salvador, com diagnóstico prévio de anemia falciforme, admita na enfermaria de clínica médica para investigação de febre e perda ponderal há 30 dias. Refere febre vespertina diária de início há 30 dias, associada a perda ponderal de 6kg neste mesmo período. Nega outras queixas. Refere acompanhamento regular com Hematologia e faz uso de ácido fólico. Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada, ictérica+/4, acianótica, eupnéica, hidratada. PA: 130 X 85 mmHg; FC: 84; T: 38.9 °C; FR=18ipm.  Exame segmentar sem alteração. Hb= 7,5; leuco= 17.500 sem desvio; plaquetas=700mil; Exames complementares: Tomografia de tórax= linfadenomegalia mediastinal. Biopsia de gânglio: linfoma não Hodking.

CASO 2

Paciente masculino, 42 anos, professor, solteiro, natural e procedente de Salvador, com diagnóstico prévio de HIV, sem tratamento regular,  admito na enfermaria de infectologia para investigação de dor lombar. Refere início de dor lombar há 2 meses, de forte intensidade, sem irradiação, que piora ao repouso, sem fatores de melhora, associada a dor, apresentou  episódios de febre  sem horário específico e perda ponderal de 10kg neste mesmo período com 1 episódio de hemorragia digestiva alta. Nega outras queixas, não faz uso de medicações de forma regular; sem outras patologias. Paciente em regular estado geral, lúcido e bem orientado, acianótico, eupnéico, hidratado. PA: 110 X 65 mmHg; FC: 72; T: 39 °C; FR=19ipm. Dor a palpação de coluna lombar. Gânglio palpável em região cervical posterior e em região axilar. Hb= 6,0; leuco= 5500 sem desvio; plaquetas= 90mil; Ureia= 120; creatinina=2,3 cálcio=14; ferritina 1500. Biopsia de gânglio: linfoma não Hodking.

 Já discutimos raciocínio clínico em pacientes com febre prolongada nesses posts  Febre prolongada e Doença de Still.   Febre Negra   Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI)   Um Excesso Desnecesário e linfadenomegalia nestes aqui  O Pulo do Gato   Sem Defesa

O que esses dois casos tem em comum?

Ambos apresentam linfadenomegalia com diagnóstico anatomo-patológico de linfoma não hodking e também ambos apresentam um diagnóstico prévio; um tem anemia falciforme e o outro HIV.

Quando nos deparamos com um paciente com uma doença crônica e  com novas manifestações clínicas que sugerem um segundo diagnóstico, ou já com um segundo diagnóstico confirmado como nesses dois casos clínicos,  temos uma tendência em acreditar na existência de uma associação causal.

Na Medicina, nos deparamos constantemente com esse dilema: identificar A CAUSA!  Seja  investigando a causa da dor do nosso paciente, seja tentando identificar a causa de uma parada cardíaca ou saber se a nossa intervenção vai causar  benefício para os nossos pacientes. Um dos grandes objetivos da Epidemiologia é identificar fatores etiológicos das enfermidades. Identificando a CAUSA, podemos  assim tratar, eliminar, controlar ou reduzir as doenças. Um dos princípios básicos da epidemiologia é que a  ocorrência ou a distribuição dos eventos relacionados à saúde NÃO se dão por ACASO. Porém não podemos neglicenciar o acaso, pois ele existe; tanto na Medicina quanto no nosso dia a dia.

E este é um grande desafio na Medicina( e na vida): diferenciar ACASO de CAUSA.

Nesses dois casos clínicos, em  qual deles existe uma relação de causa e efeito? Qual desses pacientes, tem o azar (o acaso ruim) de ter duas doenças? Será que a anemia falciforme aumenta o risco do paciente ter  linfoma? Ou se essas duas patologias por acaso coexistem na mesma paciente? E no caso 2, o HIV tem associação causal com linfoma? A exitência de uma associação não implica causalidade. Existem associação causal e existem coexistência de doenças, ou seja, associação não causal.

Nas doenças infecto- contagiosas, por exemplo, é de fundamental importância identificar o agente causal, pois assim é traçado o planejamento em saúde pública para o controle dessas enfermidades e foi assim que começou a epidemiologia clínica. No século passado, onde predominavam as doenças infecciosas e a explicação unicausal,  surgiram os Postulados de Henle-Koch :

  • O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária)
  • O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito)
  • Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente)

Porém com o passar do tempo e o aparecimento das doenças crônicas-degenerativas e das doenças mentais, esses postulados não eram suficientes. Com a evidência empírica de multicausalidade, fez-se necessário mais estudos sobre causalidade.

Um estudo clássico,  The Environment and Disease  De Sir Austin Bradford Hill.”    é  marco no entendimento da ideia de causalidade na medicina, ultrapassando a influente visão  Koch, e introduzindo definitivamente as relações probabilísticas na medicina, particularmente na anáise de doenças crônicas. Estudando o porquê do aumento de cancer de pulmão na Inglaterra, Bradford Hill e Richard Doll, demostraram a relação com a tabagismo, publicando o artigo acima citado.

Para Bradford Hill, não é necessário que se conheçam todos os elos da cadeia de causalidade. A questão principal é identificar nas associações quais seriam os indicativos de causalidade. Para isso ele estabeleceu uma lista de parâmetros que sugeririam causalidade subjacente,  conhecidos hoje como OS CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL. São eles

  • FORÇA DE ASSOCIAÇÃO

Associações fortes têm mais chances de serem causais. Essa é um dos conceitos mais importante para avaliar associação causal. Hill estudando paciente com pacientes com cancer de pulmão, encontrou um risco 9 a 10 vezes maior em fumantes que em não fumantes.

Uma metanálise que incluiu dados de mais de 400.000 pacientes de sete registros de câncer demonstrou um risco de desenvolvimento de linfoma na população HIV-positiva entre 23 e 353 vezes em relação à população não imunocomprometida (Incidence of cancers in people with HIV:AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients- a meta-analysis)

Para anemia falciforme , encontrei um estudo fazendo correlação com as neoplasia hematológicas. Encontrado um maior risco relativo  para malignidades hematológicas, incluindo o linfoma de Hodgkin (RR 3,7;  IC95%=  1,5-8,4), linfoma não-Hodgkin (2,6;IC95%= 1,3–4,8). Observem que a força de associação é muito menor e temos um resultado com pouca precisão, pois apresenta um amplo intervalo de confiança. O autor deste trabalho deixa como conclusão  que pessoas com anemia falciforme podem ter um risco aumentado de neoplasias hematológicas, mas  é importante tratar essas descobertas com cautela e considerar como sugestivos, em vez de conclusivos.  ( Risk of individual malignant neoplasms in patients with sickle cell disease- English national record linkage study)

Encontramos também relato de caso de pacientes com linfoma e anemia falciforme. Mas devemos responder a nossa dúvida com relato de caso? A resposta é NÃO, pois esse tipo de estudo não é capaz de fazer associação causal e estará presente inúmeros fatores confundidores. Devemos nor perguntar: qual a incedência de linfoma na populace geal? E nos pacientes com HIV? E nos pacientes com anemia falciforme? Se a incidência de linfoma na população com a hemácia falciforme ou com o HIV é a mesma que na população geral, não podemos estabelecer uma relaçõo de causa e efeito.

  • PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA

Se a relação que se está estudando é plausível diante do conhecimento biológico vigente, haverá mais chance de que aquela relação observada seja do tipo causal.

Esse critério é necessário, porem não é suficiente. É plausível que o virus HIV cause linfoma? SIM. O HIV é um onco-vírus, assim como o HPV, o virus C, o HTLV. Existe plausibilidade para que hemácia falciforme  cause linfoma?

  • CONSISTÊNCIA OU REPLICAÇÃO

Ao se repetirem os achados em diferentes populações, encontra-se resultado semelhante. Esse critério reforma a ideia de causalidade.

  • ESPECIFIDADE

Se a presença da causa é necessária para o aparecimento do efeito. Pouco útil hoje em dia, quando sabemos que o mundo é multicausal

  • TEMPORALIDADE

O efeito deve sempre ser temporalmente posterior à causa. Esse critério é pre- requisito para qualquer relação causal.

  • GRADIENTE BIOLÓGICO

Quando ocorre o fenômeno de dose-resposta. Assim, ao se aumentar a causa (hipotética), aumenta-se o efeito.

Aqui devemos entender da seguinte forma, quem fuma mais, tem maior probabilidade de cancer e se parar de fumar, diminui o risco. Outro critério muito importante para testar causalidade. Paciente com uma carga viral maior, sem tratamento do HIV tem maior risco. Quam se trata e apresenta uma carga viral indectátel, tem um risco igual a população geral. E na anemia falciforme, sera que diminuindo a hemoglobin S implica em menor risco?

  • EVIDÊNCIA EXPERIMENTAL

Relações causais são mais bem demonstradas mediante evidências experimentais de aumento da frequência do efeito, como em um ensaio clínico, pois assim não estaria presente o EFEITO DE CONFUSÃO.

Esse critério é o mais difícil; pois a maioria dos estudos de fatores de risco e causalidade são estudos de coorte ou caso- controle, não há ensaio clinico randomizando pacientes para um grupo fumar e o outro não fumar; muito menos randomizar pacientes para injetar  o virus em um grupo,com um grupo controle sem o vírus e depois analisar o desfecho, neste caso aparecimento de linfoma. Nem preciso dizer porque esses estudos não existem e nunca existirão. Porém podemos responder essa pergunta com estudo de coorte prospectivos ou matenálise.

  • ANALOGIA

Em algumas circunstâncias, seria justo  julgar por analogia

  • COERÊNCIA

A interpretação causal a ser estabelecida não deve conflitar com o conhecimento na época da investigação

 

Na prática médica diária, quando surge uma dúvida do que fazer com o nosso paciente ou qual melhor exame para o diagnóstico ou quando  temos dúvida sobre associação causal ou não, devemos também seguir o fundamento da pesquisa clínica e do método científico, que se baseia na elaboração de hipóteses e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las (negá-las) ou corroborá-las (confirmá-las). Devemos então:

  • Elaborar uma pergunta contendo a população de interesse, a intervenção que gerou a dúvida e o desfecho relevante
  • Procurar o estudo  com o desenho mais adequado para responder a nossa dúvida
  • Analisar a evidência: determinar a existência de uma associação estatística, avaliar a validade de qualquer associação estatística (acaso, viés, confundimento) e depois julgar se a associação estatística encontrada representa uma relação de causa-efeito ou o acaso.
  • Avaliar se evidência encontrada pode ou deve ser aplicada ao nosso paciente, se tem impacto clínico, se é relevante, respeitando sempre a individualidade e a preferência pessoal do paciente.

Nunca devemos buscar a  literatura já tendo uma certeza na mente,  pois existe o viés de confirmação que significa que  vamos selecionar artigos que comprovam a nossa certeza, mesmo que de forma inconsciente.

FacebookTwitterGoogle+