Febre Negra

BAÇO

NRN, sexo masculino, 19 anos, natural e procedente de Caldeiras/BA, pardo, solteiro, lavrador, católico. Admitido no hospital para investigação de febre e aumento de volume abdominal há 5 meses.

Paciente previamente saudável com queixa de aumento de volume abdominal há 5 meses. Refere febre diária neste período(38-39°C), alguns episódios de vômitos pós prandiais (com restos alimentares, sem sangue) e astenia. Há 2 meses, apresentou edema de MMII e piora do aumento do volume abdominal e aparecimento de icterícia. Relata perda ponderal (15Kg em 4 meses). Procurou unidade hospitalar no interior do estado onde foi identificada hemoglobina baixa sendo realizado hemotransfusão ( 1 concentrado de hemácias) e solicitada transferência para Salvador para investigação diagnóstica. Nega outros sintomas.

AM= Reside em zona rural, casa sem saneamento básico. Epidemiologia positiva para esquistossomose e negativa para Chagas. Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Refere etilismo de 1,5L de destilado por semana, desde os 15 anos. Abstêmio há 05 meses

Exame Físico: Regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, afebril, emagrecido, mucosas hipocrômicas +++/4, ictéricas ++/4 e acianóticas. Dados vitais: FC: 102 bpm (rítmico) FR: 18 irpm PA: 120 x 80 mmHg.  Aparelho Respiratório: Tórax simétrico, expansibilidade preservada, sem abaulamentos ou retrações, MVDB, sem ruídos adventícios. Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável em 5º EIC da LMC com 01 polpa digital. Bulhas rítmicas, taquicárdicas em 2 tempos, sem sopros. Abdome: Semi globoso às custas de líquido ascítico e distensão gasosa, ruídos hidroaéreos presentes, flácido. Indolor à palpação superficial e profunda. Traube ocupado. Baço palpável a 8 cm de RCE e fígado a 6 cm de RCD. Semi círculo de Skoda positivo. Sinal de Giordano negativo. Osteoarticular e muscular: amplitude de movimento preservadas; ausência de sinais flogísticos. Extremidades: Bem perfundidas, pulsos palpáveis; edema em membros inferiores +/4. Neurológico: Vigil, alerta, sem déficits focais, pupilas isocóricas e     fotorreagentes, sem alterações de marcha, força muscular preservada.

Temos então um rapaz de 19 anos previamente hígido, com os seguintes problemas:

  • Febre há 5 meses
  • Ascite + edema de MMII
  • Baço palpável
  • Anemia

Seguindo a mesma linha de raciocínio dos últimos casos discutidos aqui, devemos nos apegar aos dados mais objetivo. Neste caso temos:

  • febre há 5 meses, portanto uma febre prolongada
  • Baço Palpável ha 8 cm – esplenomegalia?

Já discutimos febre prolongada neste blog diversas vezes. Veja esses links: Febre prolongada e Doença de Still ; Evolução clínica e Investigação Febre de origem indeterminada(FOI) ;  Um Excesso Desnecesário

Encontrar um baço palpável no exame físico significa que estamos diante de uma esplenomegalia? Muitas vezes, sim. O achado de um baço palpável aumenta grandemente a probabilidade de esplenomegalia com uma razão de verossimilhança positiva de 8,5. Embora muitos alguns baços aumentados não sejam palpáveis,  todos os baços massivamente aumentados ( quando maiores que 22 cm) são detectáveis no exame físico. O exame de clínico para detectar esplenomegalia teve uma sensibilidade de 27% (IC 95%= 19% -36%) e uma especificidade de 98% (95% IC= 96% -100%) quando realizada apenas a palpação.

Portanto, a capacidade de palpar um baço depende principalmente do tamanho do baço. Baços minimamente aumentados não podem ser sentidos em nenhuma circunstância. O baço precisa ser aumentado em pelo menos 40% antes de se tornar palpável.   As vezes, o que dificulta a palpação do baço é o não relaxamento da musculatura abdominal. Devemos colocar o paciente em uma posição que facilite esse relaxamento. O paciente deve está com os braços nas laterais do abdômen. Pode-se ainda colocar o paciente em decúbito lateral direito, com os joelhos e o pescoço flexionados. Essa manobra também aumenta o relaxamento da musculatura abdominal e gira o baço para uma posição mais anterior. Alguns baços não palpáveis com o paciente em decúbito dorsal são sentidos com o paciente em decúbito lateral. Com maiores graus de aumento, o baço gira para uma posição mais anterior e direita, e pode se estender para baixo na pelve. A área timpânica que recobre a bolha gástrica do estômago no hemitórax do lado esquerdo foi denominada espaço de Traube. O espaço terá som maciço a percussão na presença de derrame pleural esquerdo ou pericárdico e com o aumento do baço. A percussão do espaço Traube tem uma sensibilidade de 62% (IC 95%= 51% -72%) e especificidade de 72% (IC95%=65% -80%). Sinais positivos de percussão são muito menos convincentes do que a palpação ( RV= 1,7 a 2,1).

Um outro dado, é saber qual acurácia das técnicas para detectar aumento de baço no exame físico. Qual a variabilidade inter observador? Diversos estudos mostraram ampla variabilidade inter observador na capacidade de avaliar um baço aumentado, o que geralmente não está associado ao nível de experiência clínica. A concordância inter examinadores para palpação variou de 0,56 a 0,70, demonstrando que a reprodutibilidade entre examinadores de palpação foi melhor que a percussão que tem um índice de concordância (índice κ) de 0,19 a 0,41.

Dada a baixa sensibilidade do exame clínico, a ausência de um baço palpável, não pode afirmar ou excluir esplenomegalia. Principalmente quando a probabilidade pré-teste é elevada e deve-se então realizar um exame de imagem como a ultra sonografia. O exame à beira do leito do baço deve começar com a percussão. Se a percussão não é maciça, não há necessidade de palpar porque os resultados da palpação não irão acrescentar.

O que o achado de uma esplenomegalia vai influenciar no diagnóstico diferencial?. Sempre bom lembrar que várias patologias cursam com esplenomegalia; da anemia ferropriva até a insuficiência cardíaca estão na lista de causa de aumento do baço.

Considero que dois fatos devem ser levado em consideração na abordagem de um paciente com baço palpável, para assim nos ajudar no raciocínio clínico, facilitando o diagnóstico diferencial.

Primeiro, qual a magnitude do aumento do baço? Como já foi dito, várias patologias cursam com esplenomegalia, porém nem todas cursam com esplenomegalia maciça, ou seja, baço palpável até cicatriz umbilical (como na leucemia mielóide crônica). Muitas dessas patologias cursam com aumento de baço só visto em exame de imagem. É importante fazer dessa diferenciação para facilitar o diagnóstico diferencial e não simplesmente listar as causas de esplenomegalia.

Segundo, se nossa suspeita esta entre as patologias que podem cursar com um baço aumentado( endocardite infecciosa subaguda, por exemplo)ou está entre as patologias que quase sempre cursam com baço aumentado( leucemia mielóide crônica e calazar por exemplo). O que quero dizer com isso? A ausência de baço palpável não vai me afastar da possibilidade diagnóstica de endocardite em um paciente com febre prolongada, ou seja, a ausência não deixa o diagnóstico menos provável. Já para colocar calazar como uma forte suspeita em uma caso de febre prolongada a presença de esplenomegalia é fundamental, pois torna o diagnóstico muito menos provável se o baço não estiver palpável. Diante do que foi dito, precisamos saber qual a razão de verossimilhança(RV) da esplenomegalia para determinado diagnóstico.

As causas comuns de splenomegalia são: doenças hepáticas(cirrose e hipertensão portal), distúrbios hematológicos (leucemias, linfomas, mielofibrose), doença infecciosa (infecção pelo HIV, mononucleose) e doenças esplênicas (infarto esplênico ou hematoma) . A presença de sensibilidade e dor no quadrante superior aumenta a probabilidade de uma doença esplênica ou distúrbio hematológico. Linfadenopatia associada praticamente exclui a doença hepática e aponta para um dos outros distúrbios (RV = 0.04) . O achado de um fígado palpável aumenta a probabilidade de uma causa hepática subjacente de esplenomegalia (RV = 2,7) e a descoberta de esplenomegalia maciça aumenta a probabilidade de uma doença hematológica subjacente (RV = 2,1). Em pacientes com icterícia, o palpável baço modestamente aumenta a probabilidade de doença hepatocelular (RV = 2,9).

 

BAÇO1

 

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIAS

  • Esplenomegalias Congestivas

Resultam de processos em que há dificuldade para saída de sangue pela veia esplênica, incluindo hipertensão portal de variadas origens: insufi ciência cardíaca congestive e obstrução supra ou das veias hepáticas na síndrome de Budd-Chiari, cirrose hepática, fibrose hepática da esquistossomose.

  • Esplenomegalias Infecciosas

Grande número de infecções causadas por agentes etiológicos variados pode associar-se à esplenomegalia. Em alguns casos, o aumento do baço é ligeiro e fugaz, como ocorre com algumas viroses; outras vezes, é mais persistente, mas ainda de volume moderado, como nas endocardites bacterianas, enquanto no outro extreme encontram-se as esplenomegalias gigantescas produzidas pelo calazar, pela esquistossomose e pelas formas crônicas de malária.

  • Doenças Inflamatórias não Infecciosas

Esplenomegalia ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, acompanhando as outras manifestações clínicas e laboratoriais características. Mais raramente, no entanto, o quadro inicial pode limitar-se a esplenomegalia e febre (acompanhadas ou não de citopenias: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia ou trombocitopenia). A síndrome de Felty corresponde a casos de artrite reumatoide crônica associada a esplenomegalia, linfadenopatia, trombocitopenia, anemia e neutropenia. Em geral há manifestações articulares e sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso).

  • Anemias Hemolíticas

Esplenomegalia e eventualmente hepatomegalia fazem parte do quadro clínico das anemias hemolíticas. Em geral trata-se de esplenomegalia moderada, cujo volume depende do grau e da rapidez de instalação da hemólise. Nas anemias hemolíticas adquiridas de instalação aguda pode demorar alguns dias para que se possa observar o aumento do baço. Esplenomegalias maciça podem ser

observadas na talassemia maior não tratada ou tratada inadequadamente. Está presente também na esferocitose.

OBS: Outras anemias

O aumento do baço não é uma manifestação muito presente em outras formas de anemia; pode ser observado em até 30% dos pacientes com anemia ferropriva ou com anemia megaloblástica, especialmente na infância, porém um com aumento mínimo ou moderado é observado

  • Hipertrofias de Depósitos

A doença de Gaucher resulta do acúmulo de glicocerebrosídeos nas células da linhagem de monócitos-macrófagos do fígado, do baço, dos gânglios linfáticos e da medula óssea. A doença tem três formas ou variantes, cada uma delas

devida a defeitos moleculares diferentes:

Tipo 1, forma do adulto ou forma crônica não neuropática; mais comum; é autossômica

  • recessiva
  • Tipo 2 ou forma neuropática aguda;
  • Tipo 3 ou forma neuropática subaguda juvenil.

Em todas elas o aumento do baço pode ser muito volumoso e ser acompanhado de trombocitopenia e anemia.

  • Neoplasias

As neoplasias, especialmente do sistema linfo-hematopoético, constituem uma causa comum de esplenomegalia. O aumento do órgão pode ser muito variável, desde esplenomegalias apenas detectáveis com ultrassonografi a até esplenomegalias gigantescas, em geral não dolorosas, mas que podem tornar-se dolorosas quando se superpõem infartos.

OBS: A ocorrência de metástases no baço é muito rara, de forma que podemos desconsiderar metastases como causa esplenomagalia.

TABELA CAUSAS

 

Frequência de Esplenomegalia nas Neoplasias hemtológicas
tabela neoplasia hematologicas

LEGENDA

 

 

 

 

Voltando ao caso clínico;

Então diante do que foi dito, as suspeitas para este paciente ficaram:

  1. Calazar – ainda muito frequente na população rural do nosso estado
  2. Neoplasia Hematológica; mais especificamente linfomas. Lembrando que as neoplasias hematológicas que cursam com esplenomegalia desta monta são mais frequente na população idosa; nosso paciente tem 19 anos. Outra coisa, aquelas neoplasias que cursam com febre prolongada são principalmente os linfomas . As outras neoplasias hematológicas como as mieloproliferativas são causas raras de febre de origem obscura.
  3. Tuberculose Disseminada– TB sempre entra no diagnóstico diferencial de febre prolongada em nosso meio; lembrando que a forma disseminada pode vim sem sintomas pulmonares e também é causa de esplenomegalia
  4. Para afastar endocardite infecciosa– entra na suspeita mais por ser uma causa frequente de febre prolongada no mundo todo, porém o tempo de evolução e o tamanho do baço fala contra.

Vamos então para os exames laboratoriais:

  • Hb= 7,5 / Ht=21,2% ; leucograma =1500 com 48% de segmentados; plaquetas= 153.000
  • Creatinina= 1,4  Ureia=53
  • TGO=224 ; TGP=154; GGT= 569; Fosfatase Alcalina= 756
  • Proteínas totais= 4,8;  Albumina=1,3 / globulina= 3,5
  • Bilirrubinas totais=7,3; B. direta=6,0 ; LDH=336
  • Ferritina=5.530
  • Sorologias para Hepatite B e C = negativas e Sorologia para HIV= negativa
  • 3 hemoculturas= negativas

Diante desses exames laboratorias, o que fica ou o que sai da nossa lista de suspeitas? O paciente tem anemia, leucopenia, disfunção renal e hepática e inversão albumina/ globulina. além de um aumento considerável de ferritina.

Calazar permanece como uma sorte e principal suspeita. Explica todo o quadro clínico e laboratorial e tem a epidemiologia positiva. Anemia, leucopenia e pancitopenia são achados muito frequentes em pacientes com calazar; tão frequente que a sua ausência torna o diagnóstico muito menos provável. Decorre tanto do envolvimento da medula como hiperesplenismo. Achado muito presente nos pacientes com leshmaniose visceral é a inversào albumina/globulina e neste caso temos uma elevação policlonal das imunoglobulinas. O envolvimento hepático não é tão frequente, porém marca um pior  prognóstico. Pode ocorrer também envolvimento renal, tanto por nefrite interticial como por glomerulonefrite, porém ocorre em menos da metade dos pacientes.

Linfoma é sempre uma suspeita quando temos envolvimento sistêmicos. Pode ser um estadio IV com comprometimento de medula( explicaria a anemia e leucopenia) ou ainda linfoma com manifestações auto-imune o que também explica qualquer citopenia no curso de um linfoma. O comprometimento hepático pode acontecer em linfomas agressivos, com infiltração hepática e a lesào renal pode ser secundária a lise tumoral ou obstrução por gânglios ou massa. Também podemos encontrar inversào albumina/ globulinas ; porém nos casos de neoplasias hematológicas teríamos um elevação monoclonal.

Ficaria com essas duas suspeitas por tudo que disse acima e pelo achado de uma ferritina extrenamente elevada como já discutido aqui  Um Excesso Desnecesário . Com esse aumento da ferritina devemos sempre pensar em síndrome de ativação macrofágica ou síndrome hemagofagocítica.

Vamos apara os exames de imagem:

USG de abdomem

  • Esplenomegalia acentuada, hepatomegalia moderada
  • Sinais de doença parenquimatosa hepática
  • Ascite moderada

Ecocardiograma

  • Câmaras cardíacas com dimensões e espessuras normais.
  • Contratilidade ventricular esquerda preservada, sem alteração segmentar.
  • Insuficiência aórtica discreta, valva com aspecto normal.
  • FE = 66,92%
  • Ausência de trombos ou vegetações

USG confirmou o que já sabíamos. E o ecocardiograma apesar de não ser o trans esofágico, eu me contento em afastar endocardite, pois a probabilidade pré- teste é baixa.

Exame diagnóstico definitivo:

Aspirado de medula óssea:

  • Presença de numerosas formas amastigotas de Leishmania
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Entre os Trópicos

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Paciente feminina de 68 anos, natural de Piaú – BA e procedente de Salvador – BA, refere que há 1 ano, começou a apresentar diarréia sem sangue ou muco, associada perda de peso não intencional (cerca de 20 kg). Apresentava também náuseas, vômitos esporádicos. Refere que nos últimos 3 meses, a perda de peso se acentuou e começou a apresentar dor abdominal, localizada em abdômen superior, de forte intensidade e piorava após alimentações volumosas. Queixa-se ainda de distensão abdominal, inapetência e plenitude gástrica.

Por onde começar nosso raciocínio diagnóstico com tantos sintomas, tantas queixas? Qual o sintoma mais importante? Quando falo de “importante” quero dizer para nos guiar no diagnóstico diferencial. Quando estamos colhendo a história clínica com o paciente, devemos logo identificar qual seria esse sintoma. As vezes, coincide de ser a queixa principal, porém frequentemente o paciente valoriza outros sintomas, mais vagos, mais inespecíficos que muitas vezes, atrapalha mais do que ajuda no raciocínio clínico.

É sempre bom “pegar” o sintoma mais restritivo, o mais específico, o dado mais objetivo.

Neste caso, por exemplo temos:

  • Perda ponderal
  • Diarréia
  • Náuseas
  • Vômitos
  • Dor Abdominal
  • Plenitude gástrica e distensão abdominal

Qual desses sintomas é o mais específico, o mais objetivo? Aquele que vai nos guiar no raciocínio clínico? Fica mais fácil nos apegar a diarreia do que todos os outros sintomas que são mais vagos.

Diagnóstico Sindrômico: síndrome diarreica

Uma história clínica bem feita é o primeiro passo no diagnóstico diferencial. É importante entender exatamente o que os pacientes querem dizem quando se referem a diarréia. Um paciente pode realmente ter diarréia, ou as vezes, é uma incontinência ocasionada por impactação fecal. O volume, a frequência e a consistência das fezes podem ajudar a categorizar a diarréia. Os laxantes osmóticos, como o sorbitol, induzem diarréia osmótica. A diarréia secretiva pode ser distinguida da diarréia osmótica e funcional em virtude de maiores volumes de fezes (maiores que 1 L por dia) que continuam apesar do jejum e ocorrem de noite. As pessoas com distúrbios funcionais têm menores volumes de fezes (menos de 350 mL por dia) e não apresentam diarréia à noite. Além disso tudo que foi dito, na história temos que tentar caracterizar a diarreia :

  • Quanto ao tempo de evolução – diferenciar entre aguda ou crônica.
  • Presença de sangue, muco ou restos alimentares – diferenciar inflamatória ou secretória.
  • Sintomas associados como febre – infecções oportunistas
  • Presença de outros sintomas não referente ao trato gastro intestinal- como dor articular ou dor em coluna lombar ( doença inflamatória intestinal, por exemplo)
  • Viagens recentes – diarreia dos viajantes
  • Doenças prévias – fundamental para o diagnóstico de diarreia saber se é HIV positivo, pois neste grupo de pacientes, existe infecções oportunistas específicas como criptosporidios e CMV.
  • Localização da doença. A diarréia também pode ser categorizada com base em qual parte do trato gastrointestinal é afetado. A diarréia é um sintoma comum de doença colônica que, se for persistente, geralmente é simples de diagnosticar por colonoscopia, como a  colite ulcerativa, doença de Crohn, neoplasia. A avaliação e classificação da diarréia causada por doença do intestino delgado é mais difícil.

Neste caso temos 1 anos de evolução. A diarréia crônica pode ser dividida em três categorias básicas:

  • Aquosa
  • Gordurosa (malabsorção)
  • Inflamatória (com sangue e pus).

No entanto, nem todas as diarréias crônicas são estritamente aquosas, malabsortivas ou inflamatórias, porque algumas categorias se sobrepõem. A diarréia aquosa pode ser subdividida em:

  • osmótica (retenção de água devido a substâncias mal absorvidas)
  • secretiva (absorção de água reduzida)
  • funcionais (hipermotilidade )

No caso aqui apresentado, temos uma diarréia crônica, provavelmente alta( delgado), mas pela história não dá para saber se secretiva ou inflamatória. Vamos para o interrogatório sintomatológico e nos antecedentes para ver se nos ajuda nessa diferenciação

Referia apenas astenia, nega outras sintomas gerais e sintomas relacionados aos sistemas respiratório, cardíaco, urinário e do sistema nervoso central. Antecedentes patológicos: HAS: uso de Enalapril, 10 mg/dia, DM: uso de Glibeclamida 5 mg/dia, DAC: uso de AAS 100 mg/dia e Sinvastatina 40 mg/dia, IAM há 12 anos, onde foi submetida a angioplastia. Laqueadura tubária há mais de 30 anos. Hábitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Sedentária. Alimentação habitualmente balanceada, porém previamente rica em carboidratos e lipídios. Reside em zona urbana, em rua com saneamento básico e coleta de lixo.

Nada nos ajuda, apenas o diagnóstico prévio de DM. será que essa diarréia desta paciente é um quadro de desautomonia diabética? Geralmente os pacientes que aresentam esse quadro tem outras complicações crônicas do DM, como a polineuropatia simétrica distal. A nossa paciente não queixa-se de parestesia, tornando o diagnóstico de desautomonia menos provável.

O exame físico pode nos fornece pistas adicionais sobre a causa da diarréia. Perda de peso recente ou linfadenopatia pode resultar de infecção crônica ou malignidade. Os achados oculares, como episclerite, sugerem que a diarréia é atribuível a doença intestinal inflamatória ou exoftalmia contribuindo para o diagnóstico de hipertireoidismo.  A dermatite herpetiforme, (lesões pruriginosas inicialmente papulosas avermelhadas, que evoluem para vesículas progredindo para grandes e tensas erupções com arranjo semelhante ao aspecto do herpes, daí o nome herpetiforme)é encontrada em até 25% dos pacientes com doença celíaca.

Achados  do exame físico: hipocorada (1+/4+), hidratada e emagrecida. PA: 120×72 mmHg; FC: 82 bpm; FR: 16 irpm. aparelho cardiovascular e respiratório normais; abdome: Semi-globoso, às custas de distensão gasosa, flácido, globalmente timpânico, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou VMG palpáveis, RHA presentes.

Porém o exame físico também não nos ajudou para guiar um diagnóstico diferencial. Agora é partir para os exames complementares. Saber de o paciente é imunocomprometido , como HIV é importantíssimo para identificar e tratar as causas de diarréia crônica.

Recomenda-se tratamento empírico para as parasitoses antes de qualquer investigação de um quadro diarréico, embora as parasitoses, na maioria das vezes, são causas de diarréia aguda. Algumas parasitoses podem ser implicadas como causa de diarréia crônica por exemplo a giardíase e a  estrongiloidise.

Os exames laboratoriais gerais como hemograma e bioquímica devem ser solicitados sempre. A anemia por deficiência de ferro pode ser um indicador da doença celíaca e devendo prosseguir a investigação para o rastreio. A toxina do Clostridium difficile deve ser obtida para diarréia após hospitalização ou uso de antibióticos. A análises de gordura fecal podem ser usado para avaliar distúrbios malabsortivos. Exame de óvulos e parasitas e testes de antígenos para Giardia e Cryptosporidium devem ser solicitadas, principalmente se história de viagem recente. As infecções por Giardia e Cryptosporidium não são facilmente identificadas no exame de rotina. O exame mais importante é mesmo a sigmoidoscopia ou colonoscopia e muitas vezes necessária para estabelecer um diagnóstico específico. Normalmente, não é prático testar e tratar as muitas causas possíveis de diarréia crônica. Na maioria dos casos, é mais razoável classificar por tipo de diarréia antes de testar e tratar para reduzir a lista de possibilidades diagnósticas e reduzir testes desnecessários.

Os exames laboratoriais como hemograma e bioquímica foram normais

Os exames mais específicos foram :

  • Parasitológico de fezes: sem visualização de ovos ou larvas de helmintos ou protozoários.

Como citado acima, um parasitológico de fezes( PF) simples não exclui parasitas. As vezes, temos que solicitar e especificar a suspeita, deve ser mais de uma amostra para isolar certos parasitas.

  • Colonoscopia: Exame normal.

Uma colonoscopia dita como normal, torna menos provável doença inflamatória intestinal, colite pseudomembranosa.

  • Endoscopia Digestiva alta (EDA): esôfago e estômago normais; Duodeno: bulbo alargado, passagem para segunda porção duodenal com dificuldade, devido a edema de mucosa; percorrido pós segunda porção por cerca de 50cm, observando-se mucosa com vilosidades bastante edemaciadas, friável ao toque da pinça e do aparelho, notando-se duas úlceras rasas, com fibrina espessa. Realizado biopsia

Essa EDA, confirmamos que a causa da diarréia é mesmo alta e sugere processo inflamatório como doença de Crohn, síndrome carcinóide, giardíase. Enquanto esperávamos o resultado da biopsia, fizemos um USG de abdome.

  • USG do abdome superior: Vias biliares com hepatocolédoco com diâmetro de 1,1 cm. Impressão Diagnóstica: Discreta ectasia do colédoco.

Com esse resultados do USG, fizemos uma tomografia da abdome e uma  RNM com colangiorressonância

  • TC de abdome total com contraste: Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, bem como do ducto pancreático principal, com redução abrupta do seu calibre na região periampular.
  • RNM de abdome superior com colangiorressonância: Pâncreas com morfologia, contornos e dimensões normais. Pequena dilatação das vias biliares intra-hepáticas calibre máximo 14 mm com redução gradual do calibre do colédoco na sua porção distal e moderada das extra hepáticas com redução gradual do calibre do colédoco na sua porção distal. Vesícula biliar distendida de paredes finas e conteúdo homogêneo. Espessamento das paredes do jejuno, de aspecto inespecífico.

Como esses exames de imagem demostrando dilatação de vias biliares pensamos em algo que cause diarréia crônica e ao mesmo tempo leve a uma obstrução de vias biliares intra e extra hepática. Chegou o resultado da biopsia.

  • Anatomopatológico (biópsia do intestino delgado): Estrongiloidíase intestinal. Processo inflamatório crônico discreto.

 

Causas de Diarréia

Osmótica – a diarréia cessa durante o jejum

  • deficiência de disacaridase intestinal( intolerância a lactose)
    • Primário/ genético = crianças
    • Adquirido = adultos
      • doença celíaca
      • pós-gastroctomia
      • síndrome do intestino curto
  • malabsorção de monossacarídeos
    • secundária à diarreia infecciosa na infância
  •  uso de adoçante artificial (sorbitol)
  •  uso de laxantes (lactulose, sais de magnésio, sais fosfato)

Secretório – a diarréia persiste durante o jejum

  • enterotoxina microbiana( E. coli, Vibrio cholera,Rotavírus, vírus Norwalk, Cryptosporidium, Staphylococcus,Clostridium perfringens
  • químico( cafeína, teofilina, diuréticos, certos laxantes, álcool)
  • hormônios
    • gastrin (Zollinger-Ellison)
    • VIP(Verner-Morrison)
    • serotonina (carcinoide)
    • prostaglandina /Calcitonina (carcinoma medular da tiróide)
  • endógena (ácidos di-hidro-biliares)
  • ressecção e / ou doença ileal
  • tumor, adenoma viloso

Inflamatória

  • dano da mucosa
    • bactérias-parasitas, e. g., Shigella, Salmonella,
    • Giardia, HIV / AIDS
  • inflamatório
    • diarréia associada aos antibióticos
    • doença celíaca, doença de Crohn, doença de Whipple, colite ulcerativa,  colite isquemia

Disfunção automonica

  • síndrome do intestino irritável (causa muito comum)
  • colinérgicos
  • hipertireoidismo
  • enteropatia diabética
  • síndrome carcinoide

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DA ESTRONGILOIDÍSE

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A Forma da Água; o filme

 

Unknown

 

 

Comparo um filme narrativo a uma vida. Sim porque todo filme conta uma historia, e toda vida vivida daria um filme. Tem pessoas cuja vida daria um filme de terror. Sacrificios em cima de sacrifícios. Ou uma comedia, um romance, um drama. Claro, como toda vida é longa temos um fio condutor (o tema principal ou pano de fundo) e vários temas secundários que seriam subtemas que permeiam a historia, uma vez que uma vida é feita de outras historias no seu curso, como também no seu entorno; por vezes um filme também pode contar varias historias paralelas ( gosto desses) que eventualmente se tocam em alguns pontos, ou apresentando um mosaico dos dramas humanos. Assim uma vida pode ter um bom protagonista, acontecer num bom cenário, e ter uma boa trilha sonora. Ou não. Canções podem tocar na hora errada, ou simplesmente pensamos “ poxa, bem que naquele momento poderia ter sido outra canção …” um filme pode também ser assim propositadamente quando ele quer mostrar isto.

Por trás de um bom filme temos um bom diretor. Assim somos também o diretor de nossas vidas, escolhendo consciente ou inconscientemente as nossas canções, o nosso cenário, os nossos atores coadjuvantes, e principalmente o nosso roteiro. Nada mais interessante pode acontecer quando todas estas coisas estão juntas em perfeita harmonia. O filme é coroado como uma bela vida bem vivida!

Mas filmes, diferente da vida que só tem uma de cada vez, pode ter vários ao longo da vida; o diretor sempre deixa sua assinatura pessoal, de alguma forma. Há aqueles cuja assinatura é mais marcante ( Spilberg, Tarantino, Almodovar, Woody Allan…) de forma que vc vai ver o filme porque gosta dos filmes daquele diretor, não importando muito a temática.

Acho que isso aconteceu um pouco com “ A forma da agua”. Não conheço muito Guilhermo Del Toro, o único filme que assisti dele foi O Labirinto do Fauno, que gostei bastante. Entao fui ver A Forma da Agua, 13 indicaçoes ao Oscar, claro, pensei, vai ser um ótimo filme! A começar pelo titulo, belíssimo. Qual é a forma da agua?

Mas o que vi foi um monte de fórmulas. É como se alguém me entregasse o ouro logo no arriar das malas. Sem magia, sem profundidade, sem me levar a nenhuma descoberta. Tudo esta posto desde o inicio; uma protagonista cuja vida é um pouco de Macabeia ( A Hora da Estrela) pela sua vida linear, mas com alguns elementos transgressores e : ela sempre chega atrasada e a amiga sempre guarda lugar na fila para ela bater o ponto. E isso nos parece normal e até engraçado quando as outras reclamam na fila; ela parece ser uma solitária aos nossos olhos, mas longe disso, ela não é solitária. É muda, mas é única que se comunica com todos quando quer. É a única que inclusive se comunica com a criatura da agua. Ela tem uma rotina de vida e não se sente solitária, na verdade é a única que faz o que quer, até mandar o chefe domar no cú. Diariamente deita na banheira e se masturba. Dança com seu amigo gay, fideliza com sua amiga negra.

Aí vem o entorno. Personagens lugar comum de filme americano. Vamos começar pelos excluídos: amigo gay, que na sua infinita solidão frequenta uma lanchonete e se obriga a comer uma torta de limao horrorosa somente para dar em cima do funcionário, um jovem tipicamente americano que não ta nem aí para ele. Termina sendo mais uma vez excluído pelo jovem branco bonito. Chefe mau, adaptado ao esquemão do sistema burocrático, cumprindo seu destino traçado pela sociedade, família modelo, trepada ruim. Batendo ponto na vida. Aquele livrinho de auto ajuda na mão cujos dedos estão caindo?? Me poupe!!!!

Espião russo, tem coisa mais obvia? Não vou nem comentar…

Negra pobre, boa pessoa, aprisionada num casamento falido, adaptada a vidinha que “Deus” lhe deu.

Cientista consciente, mas aprisionado pela profissão que cola nele como uma roupa ( médicos são assim as vezes)… General de alto escalão fazendo de tudo pelo bem maior….

Mas as pessoas pobres não são burras. São aquelas que podem fazer a diferença: burlam com simplicidade o sistema de segurança do local de máxima segurança do governo, simplesmente virando a câmara e encontrando um ponto cego para poderem fumar e conversar sem ser vistas.

Mas, o que o filme me trouxe de novo? Absolutamente nada. Não há nenhum encanto, nenhum roteiro, nada cresce. Apenas mostra o obvio, as injustiças sociais, a linearidade dos personagens que chega a cansar, a falta de proposito real de vida. Ele não evolui para nenhum lugar, cria um cenário fantasioso de um encontro no banheiro que se enche de agua como um aquario para que mais uma vez a única pessoa não solitária e que faz o que quer possa realizar sua fantasia de amor e salvar todo este entorno de uma vida mais que obvia. Assim ela faz vazar agua para o teatro abaixo de si, o teatro das nossas vidas que em ultima analise é o filme todo, como se dissesse: olha , aqui tem um pouco de fantasia!! ( Não ´o amor é possível´, como vi em algumas interpretações).

Não é um filme de possibilidades. É um filme de impossibilidades, o tempo todo. É um filme que denuncia o obvio, o mais que obvio.

E que termina de forma obvia: tudo nagua! Tudo por agua abaixo!

Ou, em outra possibilidade menos funesta: É preciso morrer para poder viver.

Fiz toda aquela abordagem inicial para dizer que embora os atores sejam ótimos, a trilha sonora seja ótima, o roteiro é fraco. E que com um roteiro fraco não há possiblidade de filme bom. Mas meu tiro saiu pela culatra, confesso humildemente… porque é um roteiro que enfia a faca em você e roda devagarinho….

Minha amiga Ana Marice, muito obrigada! Você me fez um favor porque agora eu posso ver o que me irritou tanto no filme. Foi na verdade esta verdade nua e crua de uma sociedade em decadencia. Ah! e o cenário da década de 20? Denuncia que nada, nada mudou! Ainda somos os mesmos…

Somente agora quando junto os pontinhos nesta escrita é que posso ver o horror deste filme que não é ruim na verdade, mas dói. e dói muito. Como eu disse mas agora em outro contexto, é um filme horroroso, dos mais cruéis que já vi.

Nila Costa

01/03/2018

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