LOVE ANKLE

 

images1A paciente refere que há 4 semanas da admissão passou a cursar com quadro de dor em tornozelo direito associado a calor e rubor local. O quadro progrediu acometendo, de forma simétrica e somatória, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal com duração de 2 horas relata surgimento de lesões bolhosas indolores em MMII, que surgiram alguns dias após o início do quadro articular e evoluíram para lesões crostosas. Eram cerca de 5 lesões, com diâmetro de 0,5-1 cm

Diante de um paciente com queixa de poliartralgia ou poliartrite ( envolvimento de 4 ou mais articulações) devemos levar em considerações cinco principais fatores clínico, que são úteis para estreitar as possíveis causas diante do grande número de diagnósticos diferenciais. Lembrar que muitos testes de laboratório reumatológicos clássicos são inespecíficos; a história clínica e exame físico podem dá o diagnóstico em 75% das vezes nas doenças reumatológicas.

Os 5 principais fatores clínicos são:

  • Cronologia da doença; se aguda ou crônica
  • Presença de inflamação.
  • Padrão de distribuição nas articulações
  • Manifestações extra-articulares
  • Dados demográficos do paciente como idade e sexo

CRONOLOGIA

Poliartralgia aguda (menos de seis semanas) pode ser o sinal de uma doença auto limitada ou a fase inicial de uma doença crônica.

Causas de artralgia/artrite aguda:

  • Infecciosa
    • Viral = parvovírus B19 humano, vírus da hepatite
    • Artrite bacteriana não gonocócica
    • Artrite gonocócica
  • Artrites por cristais
  • Artrite Reativa

A causa específica da artrite induzida por vírus, nem sempre é investigado; assim a prevalência é subestimada. Diante de uma poliartrite aguda devemos pensar em uma doença auto limitada primeiro e acompanhar a evolução. Infecções bacterianas raramente causam poliartrite, exceto por Neisseria gonorrhoeae. 

A nossa paciente queixa-se de dor articular há 4 semanas, portanto devemos pensar nessas causas aguda inicialmente.

PRESENÇA DE INFLAMAÇÃO

A artrite é a dor nas articulações com inflamação, enquanto artralgia é dor nas articulações, sem inflamação.

Sinais cardinais da inflamação incluem eritema, calor, dor e edema. Rigidez matinal durando mais de uma hora sugere inflamação. Palpação das articulações é importante, observar o edema dos tecidos moles e derrames que resultam da presença de células inflamatórias dentro da sinóvia. Crepitação indica os presença de irregularidades da cartilagem articular, que mais frequentemente estão associados com osteoartrose ou inflamação anterior. As alterações podem ser sutis, é importante palpar cada articulação. As vezes é difícil diferenciar inflamação articular da inflamação peri articular.

A ausência de inflamação sugere osteoartrite por exemplo.

Nossa paciente apresenta dor, rubor, calor além da rigidez matinal de 2 h, ou seja, sinais de inflamação, logo estamos com uma poliartite aguda

PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO E SIMETRIA

O padrão de envolvimento articular fornece pistas importantes para o diagnóstico. Por exemplo, osteoartrite da mão normalmente envolve as articulações interfalanfianas distais e proximais , mas não as metacarpofalangianas. A artrite reumatoide na maioria das vezes envolve as interfalanfianas proximais e metacarpofalangianas. Espondiloartropatias tipicamente envolvem as articulações maiores das extremidades inferiores. Osteoartrite tende a poupar pulsos, cotovelos e tornozelos, salvo se houver um histórico de trauma, inflamação, ou uma doença metabólica, tal como hemocromatose.  Dependendo da causa subjacente, o padrão da artrite pode mudar ao longo do tempo. Por exemplo, a doença de Lyme aguda apresenta poliartrites, e a fase crônica oligoartrite.  O comprometimento articular tende a ser simétrico em doenças sistêmicas  tais como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, polimialgia reumática, artrites virais e reações à doença do soro.  Artrite psoriática, artrite reativa, gota têm maior probabilidade de apresentar envolvemento periférica assimétrico.

ENVOLVIMENTO AXIAL

Dor axial pode ser útil na avaliação de dor nas articulações periféricas. Além articulações periféricas, osteoartrite pode envolver a parte inferior das costas, pescoço, ou ambos. Em contraste, a artrite reumatóide é raramente uma explicação para dor lombar.

Um jovem adulto que se apresenta com artrite periférica e dor lombar crônica que melhora com exercício tem provavelmente uma das espondiloartropatias, como espondilite anquilosante, artrite psoriática, artropatia associada à doença inflamatória intestinal. Outra manifestação comum de espondiloartropatias é entesites (inflamação do muscular ou inserções tendíneas) e a dactilite (inflamação do dedo) é outro sinal clássico de espondiloartropatias.

Nossa paciente tem distribuição somatória, simétrica em tornozelos, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais sem envolvimento do axial.

MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES

Aqui esta o dado de maior relevância em muitas doenças reumatológicas ou doenças sistêmicas com envolvimento articular, fornecendo pistas preciosas para o diagnóstico.

Manifestações extra-articular associadas com condições que resultam em dor articular

  • Erupção cutânea, eritema infeccioso e exantema Facial =infecção pelo parvovírus B19
  • eritema malar= LES
  • doença de Lyme, rosácea, seborreia,
  • Heliotropo= Dermatopolimiosite
  • Eritema crônico migratório = doença de Lyme
  • Eritema marginado= febre reumática
  • Eritema nodoso = sarcoidose, doença de Crohn
  • Pioderma gangrenoso =, espondilite anquilosante, sarcoidose, granulomatose de Wegener
  • Púrpura palpável = vasculite de hipersensibilidade, púrpura de Henoch Schönlein, PAN
  • Livedo reticular = SAF , êmbolos de colesterol
  • Queratodermia blenorrágica=artrite reativa, artrite psoriática
  • Lesões cutâneas discóides = LES, sarcoidose
  • Pápulas de Gottron= dermatopolimiosite
  • Vesicolas e pústulas = artrite gonocócica
  • Irite ou uveíte =Espondiloartropatias, sarcoidose, granulomatose de Wegener
  • Conjuntivite = Espondiloartropatias, LES, granulomatose de Wegener
  • Corpos citoides = LES exsudatos retinianos
  • Esclerite = artrite reumatóide, policondrite recidivante
  • Úlceras orais= LES, síndrome de Behçet, artrite reatite reativa, granulomatose de Wegene
  • Aumento de parótida = Síndrome de Sjögren
  • Macroglossia Amiloidose
  • Sinusite = granulomatose de Wegener
  • Inflamação do lóbulo da orelha =policondrite recidivante
  • Oniquose = artrite psoriática, hipertireoidismo
  • Nódulos = artrite reumatóide, gota, doença de Whipple, doenças reumáticas
  • Telangiectasia =esclerodermia
  • Espessamento da pele =esclerodermia, amiloidose, fascite eosinofílica
  • Nódulos de Heberden = osteoartrite
  • Nódulo de Bouchard = artrite reumatoide
  • Dactilite ( “dígitos salsicha”) Espondiloartropatias

A paciente apresenta lesões bolhosas indolores em MMII, que surgiram alguns dias após o início do quadro articular e evoluíram para lesões crostosas. Eram cerca de 5 lesões, com diâmetro de 0,5-1 cm . Temos então uma poliartrite aguda de pequenas e grandes articulações simétricas sem envolvimento axial associada a leão de pele crostosas e postulares em extreminades inferiores, indolores.

Diante deste quadro clinico e o exame físico com essas lesões em pele foi feito o diagnóstico e iniciado o tratamento para gonococcemia.

Embora outras patologias (endocardite bacteriana, meningococcemia) possam causar lesões similares, a erupção cutânea da Gonococcemia disseminada é tão suficientemente típica que sugere fortemente seu diagnóstico quando observada em uma pessoa jovem sexualmente ativa”      

Cecil – Tratado de Medicina Interna

 

ARTRITE GONOCOCCICA

Duas síndromes

  • Tríade =tenossinovite, dermatite e poliartralgia (sem artrite purulenta) – Síndrome artrite dermatite; 67% experimentam tenossinovite, febre e dermatite.
  • Artrite purulenta sem lesões de pele

OBS=Pode haver sobreposição. Alguns pacientes evoluem da síndrome artrite dermatite para uma mono ou oligoartrite purulenta

Início do quadro com febre e mal estar geral. A febre pode desaparecer com a progressão do quadro 70% dos pacientes apresentam poliartrite ou poliartralgia migratória e apenas 25% tem sintomas urogenitais, sendo uma causa comum de poli ou oligoartropatia em indivíduos jovens previamente hígidos. Mulheres são mais afetadas que homens. Tenossinovite é um achado único nesta forma de artrite e é incomum em outras formas de artrite infecciosa. Muitas vezes, vários tendões são simultaneamente inflamados particularmente no pulso, dedos, tornozelo e dedos do pé.

Acometimento articular – Punhos, dedos e tornozelos. Menos frequente: joelhos e cotovelos. Raramente acomete o esqueleto axial. Somatória e assimétrica.

Dermatite – poucas lesões (2-10), indolores. Pápulas, pústulas, vesículas, crostas. Pode haver um componente hemorrágico. Limitam-se às extremidades, raras em face.

 

FacebookTwitterGoogle+

Ar Triste dos Amantes

Untitled2Untitled1

 

Paciente feminina de 30 anos refere que há 4 semanas da admissão passou a cursar com quadro de dor em tornozelo direito associado a calor e rubor local. O quadro progrediu acometendo, de forma simétrica e somatória, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal com duração de 2 horas. Afirmava que dois dias antes do início de tais sintomas havia apresentado febre e odinofagia.

Suspeitas Diagnóstica?

Atualizando com os exames laboratoriais iniciais 

  • Hemoglobina 8,4       Hematócrito 27,3%
  • Leucograma 8600  com  4% de bastões, 67% de segmentados; 23% de linfócitos
  • Plaquetas 225.000
  • Ferro séric0  30 (VR: 25 – 156)
  • Transferrin 227,5 (VR: 200 – 300)
  • Índice de saturação de transferrina 9 (VR: 20 – 55)
  • Ferritina 8 (VR: 12 – 150)
  • FAN – não reagente
  • VHS – 21
  • PCR – 24
  • Sumário de Urina – sem alterações
FacebookTwitterGoogle+