Mudando a direção do pensamento.


pense-diferente

Discussão referente ao post    Uma Simpática Síndrome .

O caso clínico do último post, de uma paciente diabética  de 57 anos com  1 semana  febre, dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, associado a edema, hiperemia.Com esses dados e a imagem apresentava , o primeiro pensamento é realmente de uma quadro infeccioso ( celulite ou artrite séptica) e não está errado pensar desta forma, introduzindo imediatamente antibióticos, pois sabemos a gravidade e evolução de uma infeção sem antibióticos. Isto realmente foi feito, com solicitação de culturas e exames de hemograma e bioquímicas gerais.

O que tem de diferente neste caso?  A Evolução! Como é importante entender a evolução das patologias o que esperar das nossas intervenções?

Durante a evolução houve pouca melhora e refazendo a história clínica, mais uma vez a paciente nos deu o diagnóstico.

Referiu dor intensa ( desproporcional ao quadro inflamatório) , em queimação, sudorese local e muita dificuldade em movimentar o membro, além disso apresentava ALODÍNIA. Neste caso como foi importante caracterizar bem a dor referida pela paciente e os sintomas associados, pois fez a diferença na suspeita diagnóstica e conduta. Devemos acreditar nas queixas dos pacientes e encontrar uma explicação. Esses sintomas não são esperados em uma celulite já em uso de antibiótico adequado.

Portanto foi pensado em SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA ( nome mais recente desta patologia)

Outras denominações= Atrofia de Sudeck,  algoneurodistrofia,  síndorme ombro-mão( inicialmente descrita nos MMSS)  causalgia, distrofia simpática reflexa.

O que mais chama atenção nessa  síndrome é a dor desproporcional ao estímulo – a alodínia

Alodinia, do grego allo (outro) e odyne (dor), envolve uma mudança no sentido da  dor. Estímulos que normalmente não provocariam tanta dor.

A dor ( presente em 90% dos casos) vem acompanhada de sintomas vasomotores, anidrose ou hiperidose, alterações de temparatura, sensação de frio. Essas alterações são muito específicas para esta patologia. E o diagnóstico é basicamente clínico. Dos exames complemantares importantes,  a cintilografia óssea é a mais específica.

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Cintilografia realizada nesta paciente

Evolução da paciente: após a discussão e a suspeita da síndrome dolorosa regional foi instituido tratamento com corticoterapia(0,5mg/Kg/dia) por 7dias e gabapentina(inicialmente 900mg/dia)  com melhora sintomáticaapós 24 horas do inicio dos medicamentos,sendo  orientado também fisioterapia motora.  A paciente recebeu alta assintomática,com orientação para acompanhamento ambulatorial.

Após tratamento

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 Após tratamento

 Mais sobre essa síndrome no post em apresentação de slides   Síndrome Complexa Regional.

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Uma Simpática Síndrome

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HISTÓRIA CLÍNICA

M.S.S.,57 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador-Ba, aposentada, queixa-se de dor em MIE há 1 semana.

Paciente relata que há aproximadamente 1 semana do internamento apresentou quadro de fadiga, hiporexia e febre. Posteriormente passou a apresentar dor intensa em tornozelo e pé esquerdo, em queimação, associado a edema, hiperemia, aumento da sudorese local e dificuldade de mobilização de extremidade de MIE. Relata que fez uso de analgésicos comuns e opióide(Tylex) sem melhora. Sem outros sintomas. DM há 4 anos, em uso regular de Glicazida,Acarbose e Metformina. HAS há 2 anos em uso regular de Losartana e Atenolol. Dislipidemia em uso de Sinvastatina. Passado de IAM há 8 meses da admissão,sendo submetida a angioplastia. Passado de CA de mama há 23 anos, submetida a mastectomia radical

EXAME FÍSICO ( DADOS POSITIVOS); Bom estado geral e bom estado nutricional, lúcida e orientada no tempo e espaço, hidratada, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérica, acianóticaDados Vitais: FC: 86 bpm,ritmico; FR: 18  irpm; PA: 110×70 mmHg;Tax.36,8ºC           Edema MIE ++/4+,principalmente em maléolo; extremidade úmida e quente a palpação

Hipóteses  diagnósticas?

Qual a conduta frente a esse caso?

Qual medicação inicial?

Algum exame complementar?

 

Discussão deste caso no post    Mudando a direção do pensamento.

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Encontrando o caminho…

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Esse caso clínico do post de 21/8  Pensar para encontrar!  é realmente um caso muito intrigante. A história clínica de desorientação e agitação em um paciente de 29 anos  e usuário de drogas. O exame físico praticamente normal, exceto pelo quadro neurológico. Com esses dados tudo nos leva a pensar em um comprometimento neurológico pelo álcool ou drogas. Porém nos exames laboratoriais nos ajudaram e muito, encontramos  uma hipercalcemia   persistente e alteração da função renal.

A hipercalcemia por se só explica todos os sintomas do paciente. Hipercalcemia leva lesão renal por vários mecanismos deste um diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase e acidose tubular renal, levando a uma poliúria e  desidratação. A desidratação contribui para disfunção renal e hipernatremia. O quadro neurológico aqui descrito, é multifatorial- hipercalcemia, hipernatremia e disfunção renal.

Logo, o ponto que devemos nos apegar para encontrar o caminho para o diagnóstico é a HIPERCALCEMIA ( a nossa bússola), mesmo porque não existem tantas causas desse distúrbio eletrolítico.

Vamos então pensar nas causas de hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

90% das hipercalcemias são por hiperparatireoidismo ou neoplasias; toda literatura diz que ambulatorialmente hiperparatireoidismo é o mais comum e os níveis de cálcio são poucos elevados.Já em pacientes hospitalizados, as neoplasias são as principais causas e os níveis de cálcio tendem a serem mais elevados. 20% a 30% dos pacientes com câncer irão apresentar hipercalcemia ao longo da doença e isso confere um pior prognóstico. Os mecanismos da elevação dos níveis de cálcio nas neoplasias são as seguintes:

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Portanto neste paciente a possibilidade de neoplasia é muito grande, além da hipercalcemia, ele apresenta uma leucocitose com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e  manchas de grumprecht.   Com esses dados temos que pensar em linfoma. Mas qual seria o linfoma? já que existem muitos subtipos? E neste caso não temos gânglios? Vamos então estudar esses linfócitos. Fazer uma imunofenotipagem, marcar essas células para avaliar a possibilidade de serem malignas. Como temos muitos linfóciots no sangue periférico não necessariarmente precisamos do sangue da medula óssea.

A prevalência é alta de pacientes HTLV positivo no nosso estado, logo foi solicitado a sorologia para HTLV que veio positiva, pensando na possibilidade da associação com linfoma.

Resultado da imunofenotipagem;

  • Os achados imunofenotípicos demonstram a presença de 32,98% de células linfóide T maduras, com expressão de CD4 e CD25.

Estes dados, correlacionados com os dados clínicos e laboratoriais ( insuficiência renal, hipercalcemia e sorologia positiva para HTLV), permitem o diagnóstico de  LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS  T DO ADULTO (ATL)

 

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Pensar para encontrar!

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CASO CLÍNICO

J.A.S, 29 anos, masculino, natural e procedente de Salvador-BA. Dá entrada na emergência com relato de alucinações visuais e desorientação há 30 dias.

Importante colher a história clínica buscando alguma dado que ajude na investigação assim como alterações no exame físico.Algumas das principais causas de um estado confusional.

  • Primeiro afastar doença estrutural neurológica com exame de imagem de crânio
  • Infecção tanto sistêmica quanto do SNC, solicitanto liquor e culturas.
  • Distúrbio hidroeletrlítico como desidratação, hipernatremia, hiponatreia, hipercalcemia
  • Distúrbio endocrino metabólico como insuficiência hepática e uremia, tireotoxicose
  • Uso de drogas ilíticas
  • Abuso de álcool ou sindrome de abstinência
  • Retirada abrupta de algumas drogas como benzodiazepínicos

Acompanhante refere que nos últimos dias paciente apresentou vômitos importantes, anorexia e perda de peso não mensurada, com piora da desorientação e surgimento de agitação psicomotora. Informa que o paciente é previamente hígido, sem internamentos prévios. Faz uso de álcool diariamente e de drogas como maconha e crack. Abstêmico há 3 meses.

De dado novo na história apareceram os vômitos e o uso de álcool e drogas ilícitas.Vamos então tentar buscar as causas mais comuns  de vômitos e tentar correlacionar com o estado mental alterado.

  • Causas gastrointestinais como gastroenterites, doença do refluxo, pancreatite, colecistite, obstrução intestinal, entre outras.
  • Causas Neurológicas; hipertensão intracraniana, meningites, vertigens
  • Drogas como quimioterapia
  • Distúrbio metabólico como uremia, hipercalcemia.

O exame físico deste paciente não apresentava alteração, exceto pela agitação, dificuldade em concentração e descurso desconexo e bastante desidratado.  Dados vitais  120 x 80    mmHg    FC: 80 bpm      FR: 16 ipm  

Infelizmente o exame físico não nos ajudou muito para o esclarecimento diagnóstico.Foram solicitados exames laboratoriais, com os seguintes resultados alterados. Os demais exames de bioquímica estão normais.

  • Hb=   11,7  com VCM e HCM normais      
  • Leucograma=  25000  Neut= 42%  Linf= 32%   linf atípicos= 14%                
  •  Plaquetas=  405.000          
  • obs no esfregaço de sangue periférico= manchas de grumprecht
  • Creatina=  4,1      
  •  Uréia= 45              
  • Na=  164            
  •  K= 3,1              
  • Ca= 16 na primeira medida , depois 19  repetido 21
  • Tomografia de crânio sem alterações

E agora? Com esses resultados de exames já podemos explicar o quadro clínico do paciente?

E o diagnóstico, ja temos? Algum procedimento ainda precisa ser feito?

O restante dos exames e o diagnóstico definitivo esta no post   Encontrando o caminho…

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Era uma lesão latino americana …

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Sem a história clínica, qual o provável diagnóstico  desta lesão?

COMENTÁRIOS;

  1. Caroline
    AGO 09, 2014 

     Tem jeito de LTA.

  2. Priscila
    AGO 10, 2014 

    Leishmaniose? Carcinoma basocelular? Melanoma? Paracoco? Micobacteriose atipica?

  3. Lucas
    AGO 10, 2014 

    Leishmaniose tegumentar americana cutaneo mucosa ? Paracoco ?

  4. Raquel
    AGO 10, 2014 

    Leishmaniose tegumentar

    RESULTADOS DE EXAMES  em 12/08/2014

    TC de Pescoço :imagem hipodensa,amorfa,abaulando o espaço mucoso-faríngeo esquerdo,se estendendo do nível da base da língua até o osso hióide,obliterando o seio piriforme homolateral(abcesso?).

    Videolaringoscopia :mucosa pálida(2+/4);pólipo inflamatório em meato médio esquerdo;lesão infiltrativa em palato mole;presença de lesões infiltrativas em paredes laterais de hipofaringe;lesão infiltrativa de menor extensão em parede posterior da glote.

    Nova biópsia da lesão :processo inflamatório crônico inespecïfico.

    Exame direto com pesquisa de BAAR,fungos e Leishmania: Negativo

    Cultura para fungos e micobactérias : Negativo

    Reação de  Montenegro: 14 mm

    EVOLUÇÃO;

    Fez um curso curto de tratamento para paracoccidioidomicose sem melhora e com o resultado de exame direto e cultura negativos, foi solicitado reacao de Montenegro, que foi positiva sendo instituido tratamento com antimonial pentavalente por 30 dias com melhora significativa  da lesao ccutânea.

    IMAGEM APÓS O TRATAMENTO.

    após tratamento

     

    Veja também o post   Leishmaniose Tegumentar Americana

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