Restrita a Pele?

Mulher jovem com adinamia, artralgia e fraqueza muscular.

Mulher jovem com adinamia, artralgia e fraqueza muscular.

Essa paciente apresentava manifestações inicialmente restrita a pele, mas durante internamento cursou com edema  de MMII, levando a suspeita de síndrome nefrótica, a qual foi confirmada com  proteinúria de 24h( > 3500mg) além do FAN e anti DNP positivo.

Aqui alguns artigos sobre manifestações de pele no lúpus.Todos em PDF

lES

Cutaneous lupus erythematosus- Diagnosis and treatment

Cutaneous lupus erythematosus- Diagnosis and treatment

 

 

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Mielopatia por deficiência de Vit B12.

Resultado dos exames complementares e comentários do último post  Falta de um Elemento Essencial.

Vitamina B12 < 30 ( o título deu uma dica )
HIV 1 e 2; CMV, EBV, VDRL, HTLV, Herpes: Não reagentes
Não temos o resultado a RM.
EDA com áreas de atrofia em corpo e antro gástricos. Biopsia- gastrite atrófica.
Com o quadro clínico e esses resultados fechamos mesmo em deficiência de Vit b12, foi iniciado a reposição com melhora parcial dos sintomas.

Comentário de Mateus do Rosario , ex residente de clínica médica do HSA e atual residente de neurologia do HSI.( Mateus com essa sua explanação e raciocínio perfeito, não preciso falar mais nada.Deixo apenas os exames.)

Bem… como temos um caso de neuro, vamos aos passos básicos de diagnóstico sindromico, topográfico e finalmente etiológico.

De síndromes temos:
# Síndrome motora deficitária (provável sindrome de neuronio motor inferior – fraqueza + diminuição de reflexos – dificilmente teríamos um choque medular pelo tempo e portanto fica mais dificil pensar em neuronio motor superior [o que confunde a próxima síndrome] # Síndrome sentitiva [anertrestesia, e hipoestesia dolorosa com nível *talvez desqeuilíbrio se explique pela anertrestesia – ataxia sensitiva] # Síndrome autonômica [retenção urinária e fecal] # Síndrome cognitiva? (tudo bem que o MEEM foi prejudicado, mas há de se relatar)

Topografia
# Medula (não há como não pensar em medula com nível sensitivo ainda mais com retenção urinária e fecal. Alterações de artrestesia podem estar relacionadas ao cordão posterior da medula – o estranho é a fraqueza se manifestar com hiporreflexia [não há relato de hipotrofia grave ou caso muito agudo para explicar hiporreflexia em síndrome de neurônio motor] # Nervo periférico (polineuropatia sensitivo-motora com pseudonível) (hiporreflexia com fraqueza nos deve levar a pensar nisso também – mas esse nível sensitivo…).

Etiológicos:
Como o título do problema fala em falta de elemento essencial comecemos com as causas endócrino-metabólicas
Metabólicas: Deficiência de Vitamina B12 é um boa hipótese. A carência de cianocobalamina pode fazer quadro de polineuropatia, associada a lesões em sistema nervoso central, principalmente cordonal posterior, como o quadro explicitado. Lesão com nível sensitivo não é o padrão, mas acontece. Há relato também de alteraçõe spsiquiátricas e cognitivas (loucura megaloblástica).
Deficiencia de tiamina usualmente faz alteração de marcha, mobilidade ocular e por vezes alterações cognitivas graves (síndrome de wernicke-korsakcoff) o que não parece ser o caso.
Porfiria usualmente faz quadro de dor abdominal associado a polineuropatia, usualmente relacionado a uso de algumas substâncias o que não parece ser o caso. Hipotireoidismo normalmente é relacionado a fraqueza por miopatia o que não parece ser o caso. Doença de Adisson pode vir acompanhada da adrenoleucodistrofia, porém também não parece se encaixar no quadro.

Infecciosas:
Bacterianas: Como não pensar em sífilis no paciente com quadro cordonal posterior. Mais comum na antiguidade, ainda tempos que deixar essa entidade na nossa lista de hipóteses diagnósticas. Sífilis pode fazer sim quadro de mielite transversa, porém não é o usual. Empiema subdural na localização de medula. Não parece o quadro, mas pode explicar o quadro motor e nível sensitivo. Algumas ricketsioses e outras doenças menos comum (febre do nilo, febre das montanhas rochosas incomuníssimas no Brasil) podem fazer quadro de polineuropatia, porém não se explicaria um nível sensitivo e lesão medular, além de não haver febre.
Vírus: HIV é também sempre hipótese diagnóstica nesses casos confusos: de mielite transversa a encefalite própria esse retrovirus pode fazer. Apesar de eu não acreditar piamente nessa hipótese, não deixaria de fazer um elisa nesse paciente. HTLV também, com quadro de alteração medular, porém o que não se explicar é a hipotonia e hiporreflexia do paciente (a síndrome clássica do HTLV é a paraparesia espástica), mas como o seu vírus irmão, também não deixaria de testar.
Protozoários: Esquistossomose também pode fazer quadro de mielite pura, porém nível tão alto e sua preferência por raízes e cauda equina me fazem pensar menos nessa etiologia. Cisticercose só pra constar, porém acho pouco provável.
Fungos: Histoplasma, criptococo, mas também acho pouco provável.

Trauma: Espondiloistese, compressão discal dentre outras podem ser diagnóstico diferencial.

Auto-Imune: Esclerose Lateral amiotrófica, não parece uma boa hipótese pela alteração medular e sensitiva. Lúpus pode fazer mielite, porém o sexo e a apresentação não me fazem me apaixonar por essa hipótese. Vasculites… pode ser pensado, mas…

Genética/Hereditária: D. de wilson, usualmente se apresenta como movimentos involuntários, rigidez, tremor, porém pode cursar com quadro de fraqueza. Alteração sensitiva em nível é o que é ruim para o pensamento. Seringomielia por doença de Chiari (faltou dissociação sensitiva, padrão “homem em barril” [perda da força proximal em todos os membros)].

Tumores: Gliomas, linfomas e síndromes paraneoplásicas podem constar na lista de diagnósticos diferenciais.

Como conduta ainda investigaria histórico de doença auto-imune (anemia perniciosa), cirurgia de gastrointestinal grande porte (gastrectomia, intestino curto), restrição a longo prazo de carne, banhos de rio, exposição sexual de risco, dentre outras coisas para melhorar o raciocínio.
De exames hemograma, vitamina B12, homocisteina, ácido metilmalônico, VDRL, HIV, HTLV, parasito de fezes com kato-katz, (se pensamento correr pra autoimune FAN).
Se pensamento para anemia perniciosa e vit b12 e correlatos baixos, EDA.
Se disponível RNM de coluna cervical e torácica. ENMG poderia ajudar a diferenciação de síndrome motora superiora e inferiora porém não é indispensável.
Pois acho que o diagnóstico deve estar dentro dessas hipóteses ai!

Vale a pena  re visitar esse post  Deficiência da vitamina B12 e Anemia Perniciosa.

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Falta de um Elemento Essencial.

Caso clinico apresentado pela médica residente Gabriela Marques ( MR1-HSR) e pela interna Izabella Moura (UFBA).

IDENTIFICAÇÃO

M.B.S, masculino, 59 anos, motorista, casado, ateu, branco, natural e procedente de Salvador

HISTÓRIA CLÍNICA

Relata que há cerca de 1 ano,  apresentou fraqueza de MMII, de evolução insidiosa.  Evolui com fraqueza nos 4 membros, associada a incontinência urinária e obstipação. Paciente progrediu com contratura muscular importante em MMII, principalmente o MID, associada a dor e parestesia em MMII e  MMSS. Nega alteração na atenção, diminuição da memória, alucinações auditivas e visuais, alterações de humor, alterações de pensamento e confusão mental. Nega tontura, lipotímia, perda da consciência, distúrbios do sono, movimentos involuntários, convulsões e alterações da fala. Refere alterações de equilíbrio e marcha, associada a paresia e parestesia de MMII e MMSS.

EXAME FÍSICO

Geral: REG, LOTE, emagrecido, acianótico, anictérico, normocorado e hidratado. Confinado à cama.

Sinais Vitais: PA: 120 x 80 mmHg; T: 36,5º; FR 19ipm; FC 74bpm

Pele e Fâneros: Hidratada. Ausência de lesões.

CP: Ausência de estase de jugular e de linfonodomegalia. Tireoide tópica e de consistência fibroelástica.

ACV: BRNFT em 2T. Ausência de sopros. Precórdio calmo, ictus tópico.

AR: MVBD em ambos os hemitóraces.  Ausência de RA.

ABD: Plano, com cicatriz em HCE, RHA +, flácido. Fácies de dor à palpação difusamente. Não palpei visceromegalia e/ou massas.

EXT: bem perfundidas e sem edemas.

Neuro:

  • Paciente vigil, contactante, agressivo, com MEEM 17 (exame prejudicado por incapacidade de escrita do paciente).  Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Musculatura ocular extrínseca  preservada.  Ausência de rigidez de nuca. Pares cranianos sem alterações.
  • Tetraparesia com FM Grau IV em MMSS e Grau I em MMII, reflexos abolidos em MMII e hipoativos em MMSS.
  • Anartrestesia nos 4 membros  e pseudoatetose de MMSS
  • Hipoestesia com nível em T3
  • Coordenação apendicular e axial normal.
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Filme Mar Adentro.

Dica de filme , vale a pena para médicos e não médicos

Aqui o trecho final do filme  “Mar Adentro”.

Um filme de 2004 do diretor  espanhol Alejando Amenábar, a  história é real, com algumas pinceladas de ficção de um marinheiro que aos 26 anos sofre um acidente mergulhando em águas rasas, tornando-se tetraplégico. Então, descontente com a vida, ele luta na  justiça pelo direito de suicidar-se.

Trata-se a dignidade da vida e da morte, terminalidade  e cuidados paliativos.Temas polêmicos e  ainda poucos discutidos na medicina atualmente.

“Considero que a vida é um direito, não uma obrigação como foi o meu caso” Ramón Sampedro.

 

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Recomendações PaNCE – Manejo das Vias Aéreas em Pacientes Neurológicos (HIC)

Recomendações PaNCE – Manejo das Vias Aéreas em Pacientes Neurológicos (HIC)

Dando prosseguimento à divulgação de Protocolos. Abrimos o ano com o Protocolo “Manejo das Vias Aéreas em Pacientes Neurológicos (HIC)”, desenvolvido pela equipe de intensivistas da UTI do Hospital São Lucas, do Rio de Janeiro, coordenada pelo Dr. Marcos Knibel.

EM PDF :PaNCE_Intubac_a_o_traqueal_e_ventilac_a_o_meca_nica

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Lesões em boca e mão.

Imagens enviadas para este blog por Dra Nanci Silva

Sem história clínicas, quais as possibilidades diagnósticas apenas com essas imagnens.

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