Como prosseguir a investigação?

Identificação: LPN, 26 anos, negro, casado, ensino médio completo, auxiliar de transportadora, natural e procedente de Salvador (BA).

Queixa principal: febre há 15 dias da admissão

História da moléstia atual: Paciente, previamente hígido, relata que há 15 dias da admissão, evoluiu com astenia e febre diária (Tax 39 – 40°C), vespertina, não associada a calafrios e sudorese, e que cedia com uso de antipirético. Associado apresentou anorexia e diarreia líquida, fétida, com restos alimentares, em grande quantidade, 4-5 episódios ao dia, associado a tenesmo. Nega sangue ou muco nas fezes. Refere vômitos diários, 2-3 episódios ao dia. Nega dor abdominal.

Interrogatório sistemático:

  •  Geral: Relata perda ponderal, no entanto, não sabe precisar.
  • AP. respiratório: Nega tosse ou dispnéia.
  •  AP. cardiovascular: Nega palpitação ou procordialgia
  • AP. gastrointestinal: vide HMA.
  • AP. geniturinário: N.D.N.
  • SNC: N.D.N
  • Antecedentes médicos:Informa herpes zooster facial há 3 anos. Nega cirurgias ou transfusão sanguíneas.
  • Hábitos de vida:
  • Etilismo de fermentados, há 10 anos, aos fins de semana, abstêmio há 4 meses. Tabagismo há 16 anos, 10 cigarros/dia, abstêmio há 4 meses. Nega uso de tóxicos ou entorpecentes. Vida sexual ativa, parceira sexual única.
  • Exame físico:
  • Regular estado geral, emagrecido, lúcido e orientado no tempo e espaço, eupnéico, febril ao toque, mucosas hipocrômicas 4+/4+. FR: 16 ipm    FC: 100 bpm    PA: 100 x 50 mmHg    Tax: 38,2°C
  • CABEÇA/PESCOÇO: Placa esbranquiçada em palato duro. Linfonodos palpáveis (3), em cadeia cervical posterior direita,  móveis, fibroelásticos e indolores.  Linfonodos inguinais palpáveis (2) bilaterais, móveis, fibroelásticos e indolores.
  • PELE E FANEROS: Ausência de lesões cutâneas.
  • AR: Expansibilidade reduzida. Som claro pulmonar. FTV preservado. MV reduzido difusamente, sem ruídos adventícios.
  • ACV: Precórdio calmo. IC não visível e não palpável. BRNF em 2T, sem sopros.
  • ABDOME: semi-globoso às custas de visceromegalias. RHA+. Traube ocupado. Fígado palpável a 08 cm do RCD, em LMC, doloroso. Baço palpável a 5cm do RCE, LMC, doloroso.
  • EXTREMIDADES: bem perfundidas, sem edemas.
  • SISTEMA NERVOSO: Força muscular preservada. Pares cranianos testados e sem alterações. Equilíbrio preservado. Marcha atípica.
  • Hemograma inicial
    Hemoglobina 5,9
    Hematócrito 18,7
    VCM/HCM 94/29,8
    Leucócitos 1000
    Bastão

    Segmentados

    Linfócitos

    Eosinófilos

    Basófilo

    Monócito

    50,9

    35,6

    0,6

    1,8

    11,1

    Plaquetas 83000

 

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Hematúria.

Comentário  resultados de exames referente ao post  Mudança na cor da urina. do dia 3 de novembro.

Exames revelantes para este caso :

Proteinúria 24horas (março/2011): 4,39g ; Urocultura : Negativa

SOROLOGIAS

VDRL: não reagente ; Anti-HCV: não reagente ;Anti-HIV: não reagente; HBsAg, anti-HBc total: não reagente; FAN (21/04): negativo ;Anti-DNA ds (25/04): não reagente; C-ANCA e P-ANCA (26/04): negativos; IgA sérico (24/04): 306,4; Imunocomplexos circulantes no soro : 16,1mcg/ml

TAC de adbomen sem alterações.

• BIÓPSIA RENAL 
1)Proliferação mesangial discreta com esclerose segmentar e sinéquias focais (6/14)
2)Atrofia tubular multifocal com fibrose intersticial discreta
3)Nefrite túbulo-intersticial focal discreta
•IMUNOFLUORESCÊNC
Depósitos granulares, de distribuição difusa, localizados preferencialmente em mesângio, com extensão para alças capilares, contendo IgA (++), IgM (traços), C3c (+) e cadeias leves Kappa (traços) e Lambda (+), indicativos de Nefropatia por IgA.

HEMATÚRIA


Hematúria por vezes  não é explicado por uma condição subjacente óbvia e é bastante comum. Pode ser de forma transitória e de nenhuma consequência, principalmente em jovens, e se não tiver proteinúria associada. Por definição a hematúria pode ser pode ser grosseiramente visível – hematúria macroscópica- ou apenas detectável no exame de urina – hematúria microscópica. E é necessária mais de 2 ou mais hemácias por campo no exame microscópio. O teste de disptick é muito sensível com baixa especificidade.

Para uma hematúria macroscópica deve-se afastar logo causas urológicas e identificar o sítio do sangramento.

 LEMBRAR :

  • 1 ml de sangue por litro de urina pode induzir uma mudança de cor visível.
  • Anticoagulação sozinha não causa hematúria em ninguém , a não ser overdose de anticoalulantes.

Outras causa que podem modificar a cor da urina tem que ser lembradas, e pesquisadas como o mioglobinúria, porfiria ( porfobilinogénio), utilizaçãoo de algumas drogas. O passo inicial na avaliação de pacientes com urina vermelha é a centrifugação da amostra.Um vermelho ao marrom sobrenadante que é positivo para heme é devido a mioglobinúria ou hemoglobinúria.

Vamos assumir que nosso paciente em questão tem mesmo hematúria( confirmada no exame).Logo abordaremos um pouco sobre  avaliação de hematúria em pacientes jovens.

Existe um extenso diagnóstico diferencial.

Como esta na tabela temos várias causas: urológicas; glomerulares, não glomerulares.

Cancer urológico é menos de 5% das causas de hematúria, porém temos os fatores de risco para neoplasias:

  • Idade acima de 65 anos
  • Tabagismo
  • Uso de ciclofosfamida em altas doses
  • Exposições ocupacionais como tintura de couro

Uma causa comum de hematúria em pacientes jovens , principalmente homens é a nefropatia por IgA.  Como foi o diagnóstico desse paciente.

breve revisão sobre o tema em um outro post  Nefropatia por IgA  ; apresentação em slide.

 

 

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2013 AHA/ACC Guideline

2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight  and Obesity in Adults

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society

Circulation-2013-Eckel-01.cir.0000437740.48606.d1

 

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

 

2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association  Task Force on Practice Guidelines

Circulation-2013-Jensen-01.cir.0000437739.71477.ee

 

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Imagem hepática.

Paciente de 59 anos com diagnóstico prévio de cirrose alcoólica, admitido com descompensação.

Apresenta essa imagem e uma dosagem de alfafetoproteína acima de 2000 ng/ml.

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