LES associado a Doença de Kikuchi .Conclusão.

Conclusão do caso clínico do último post    Procurando a diferença.

O que chama atenção neste caso é uma paciente feminina de 42nos com :

  • comprometimento pleural- uma serosite
  • hipertensão de inicío recente PA= 160×100( sem história prévia) com a hematúria- provável nefrite
  • Vômitos , náuseas podendo ser justificado por um quadro de uremia- lesão renal aguda.
  • Passado de artrite intermitente

Quais as  possibilidades levantadas na discussão durante a sessão:

Tuberculose- pouco provável, pois não costuma cursar com lesão renal aguda. O envolvimento da tuberculose renal pode ser de várias formas, dentre elas, as mais comuns: infecção direta, nefrite túbulo-intersticial , amiloidose secundária , e uropatia obstrutiva.

Linfoma– também não  é habitual cursar com glomerulonefrite, a lesão renal associada a linfoma é síndrome nefrótica por lesão mínina.

Lúpus eritematoso sistêmico(LES)  ficou como primeira opção, explica tudo , porém  apesar saber  de que  LES pode cursar com linfadenomegalia generalizada, a características e alocalização dos gânglios nos fez pensar em causa secundária e indicar a  biopsia. Mesmo sendo LES, a paciente poderia esta com TB ganglionar (LES é um fator de imunodepressão) ou mesmo Linfoma ( LES é uma condição predisponente), além de outras neoplasias ou doenças mais raras .

Exames laboratoriais;

  • Hb: 6.2;  Ht: 18.2;  VGM: 82; CHCM:34,1
  •  Leucócitos 4000 ( 50% S  40% LT 3% eos 6% mon 1% bas)
  • Plaquetas 185 mil

Tuberculose e linfoma fica menos provável pois não explica essa anemia pura sem história de sangramento, quando essas patologias comprometem a medula óssea o que temos é uma pancitopenia.

Leucemia muito pouco provável, pois as plaquetas estão normais.

Com esse hemograma , LES permanece como a primeira opção. E a anemia no LES tem várias causas : anemia hemolítica auto imune, anemia de doença crônica, pelo comprometimento renal, anemia microangiopática.

  • Proteinúria de 24h com diurese: 800mL= 1208mg/24h . Apesar de ter uma proteinúria ,não é valor para definir  síndrome nefrótica
  • TC de tórax : Sem linfonodomegalias ou massas mediastinais, áreas de consolidação por vezes confluentes dispersas em pulmões, derrame pleural septado à direita e livre à esquerda, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basais adjacentes
  • Sorologias HIV 1 e 2, HVC, HbsAg, EBV IgG e IgM; VDRL, HTLV 1 e 2, Hbc IgG e IgM, CMV IgG e IgM  e Toxoplasmose Não reagentes
  • Biópsia de Linfonodo supraclavicular  =Necrose de linfonodos. Pesquisa para fungos e BAAR negativas
  • FAN -Núcleo: Reagente
  • Nucléolo: Não Reagente
  • Citoplasma: Não reagente
  • Aparelho mitótico: Não reagente
  • Placa metafásica: Não reagente
  • Padrão Nuclear pontilhado fino denso

Diagnóstico final – LES associado a Doença de  Kikuchi

 

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Procurando a diferença.

CASO CLÍNICO

  • Identificação: A.Q, 42 anos, feminina, casada, doméstica, natural de Conceição de Feira e procedente  de Salvador
  • Queixa principal: Febre e dispnéia há 2 semanas
  • H.M.A:Refere quadro de dispnéia progressiva ao longo de 2 semanas, associado a febre diária – mensurada em 40◦C, de caráter intermitente; astenia, tosse seca e dor ventilatório-dependente em hemitórax esquerdo.
  • Interrogatório Sistemático
  • Perda ponderal estimada em 20 Kg, não sabe precisar em quanto tempo.
  • notou tumoração dolorosa e quente em região cervical esquerda há 4 dias.
  • Refere náuseas e vômitos sem restos alimentares e pós-prandiais
  • Hematúria há 2 dias da admissão.
  • Rerefe edema em punhos cotovelos e joelhos associado a dor e aumento da temperatura local.
  • Antecedentes Médicos
  • Nega HAS, DM, passado de transfusões, alergias medicamentosas ou alimentares, cirurgias.
  • Exame Físico
  •  BEG, LOTE, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, mucosas hipocrômicas (+3/+4); FC: 114 bpm  FR: 28 ipm;  PA: 160x100mmH
  • Linfonodos palpáveis em cadeias submandibular (aproximadamente 5 cm), occipital, submentoniana e cervical anterior bilateralmente, supraclavicular esquerdo.  Móveis, fibroelásticos, de aproximadamente 1-2 cm, dolorosos à palpação
  • A.R.: Tórax cilíndrico, simétrico, sem abaulamentos  ou retrações. Elasticidade preservada, expansibilidade reduzida. Som maciço em 1/3 inferior de HTXE. MVBD em HTXD e abolido em base de HTXE. Sem ruídos adventícios
  • A.C.V.: Precórdio calmo, ictus cordis não visível ou palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos e sem sopros.
  • Abd e região inguinal: Reto, RHA+, flácido, indolor. Fígado a 5 cm do RCD e 3 cm do A.X, borda romba, consistência fibroelástica. Espaço de Traube ocupado. Linfonodos palpáveis em região inguinal bilateralmente, fibroelásticos, móveis e dolorosos
  • Ext e OA: Simétricas, bem perfundidas, sem edemas. Articulações sem crepitações ou restrições à mobilização passiva ou ativa. Sem sinais de flogose.
  • Neurológico: Fala e marcha preservadas, sem alterações em pares cranianos ou reflexos profundos
Raio X de tórax da admissão:

Quais as prováveis suspeitas diagnósticas?

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EREED.

Caso enviado para este blog por Dr  José Cesar filho, MR2.

 Paciente de 49 anos, com queixas dispépticas desde 2012, quando realizou uma EDA que evidenciou esofagite erosiva grau D e úlcera péptica sangrante, segundo paciente não realizou nenhum tratamento nesta ocasião. Admitido com queixa atual de disfagia, pricipalmente para sólidos e perda ponderal de 25kg em 5 meses. Realizado EREED.

Quais as possívies  causas para esse achado?

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Médico de Homens e de Almas.

HOJE DIA DO MÉDICO,   A DICA DE LITERATURA.

Recomendo a leitura.

 

Este livro da escritora inglesa Taylor Caldwell  que levou 46 anso em sua pesquisa gigantesca sobre a história e vida de um médico que viveu na época de Jesus Cristo.Este médico era Lucas, São Lucas ou simplesmente Lucano – autor de um dos quatro Evangelhos da Bíblia e também dos Atos dos Apóstolos –único apóstolo que não era judeu, interessante é que ele nunca conheceu Cristo, tudo escrito no seu evangelho é fruto de pesquisas e   se transformou num grande defensor dos ensinamentos cristãos.Lucas foi um grande médico que viajou para vários países do mundo sempre com o objetivo de  cuidar da saúde dos mais pobres e miseráveis.

O livro é divivro em três partes: a infância junto à família, a juventude – quando Lucas vai estudar medicina -, e a fase adulta, quando sai pelo mundo para trabalhar como médico e lentamente vai se convertendo à fé cristã, até assumi-la por completo em sua vida.

Alguns trechos fantásticos desse livro maravilhoso que recomendo para médicos e não médicos

“Para ser homem de conhecimento é preciso que se saiba não só os próprios argumentos, mas também os argumentos dos outros.”

“Por que os homens odeiam outros homens por inveja, despeito ou por não serem de sua raça ou cor? É uma interrogação que vem sendo feita há muito tempo, que se torna corriqueira e monótona de tão repetida. Mas é aí que está a tragédia do homem.”
“Dor é tudo quanto um homem suporta.”

 

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O que estamos procurando?

Paciente visto hoje no HGRS.

Só com essa imagem, qual o diagnóstico?

E quais as outras  manifestações?

Não vou colocar a história clínica, mas qual as queixas desses pacientes quando procuram o médico?

ATUALIZANDO 17/10

A história deste paciente  é de epistaxe recorrente, mas foi para a emergencia com adinamia, fraqueza; no exame físico o único dado positivo é uma esplenomegalia e de exames laboratoriais com  Hb= 4,8 , leucopenia e plaquetopenia, ferro baixo e ferritina baixa.

Já foi discutido a telangiectasia hemorrágica hereditaria neste blog no post   O diagnóstico na ponta dos dedos. Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

Sugestão de leitura- artigos de revisão sobre o assunto.

THH

Imaging of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

complicações pulmonares

Hereditary haemorrhagic telangiectasia- a clinical and scientific review

 

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Leptospirose.


Conclusão do último caso clínico.  Atenção para os sinais! do dia 4.10.2013.

Esse paciente logo na entrada no hospital já apresentava sinais de gravidade, hipotensão, queda da saturação, taquicardia além da oligúria e sonolência. Foi  transferido para unidade e cuidados intensivos com diagnóstico de sepse.

Pensando em sepse, esse paciente estaria com choque séptico com disfunções orgânicas graves ( renal, hepatocelular, cardiovascular, respiratória e neurológica). Logo algumas medidas são necessárias e de forma urgente, como ressuscitação volêmica,  suporte ventilatório, antibiótico. Após essas medidas iniciais, vamos pensar no diagnóstico diferencial e tentar chegar ao diagnóstico etiológico.

A história de etilismo, pode ser levantada a suspeita de hepatite alcoolica aguda( como foi citado nos comentários) levando a  insuficiência hepática, encefalopatia, disfunção renal. Isto pode ocorrer na hepatite alccoólica. Além da hepatite alcoólica poderíamos pensar também em outras causas de hepatite, principlamente naquelas com maior probabilidade de evoluir  para hepatite fulmimante, como hepatites virais ou medicamentosa.

Mas o  dado epidemiológico de contato com água de chuva e o quadro clínico compatível fez com que fosse pensado e solicitado sorologia para leptospirose. O que foi confirmado com a sorologia para leptospirose IgM reagente.  Outros exames alterados:

  • amilase 694; lipase 1328;
  • bilirrubinas 15, Bilirrubinas direta 12;
  • uréia 194; creatinina 6,7; eletrólitos normais.
  • sorologias para hepatite  negativas.
  • Hemograma normal.

Síndrome de Weil, leptospirose na sua forma mais grave.  Esse foi o diagnóstico final deste paciente que após as medidas iniciais de suporte em unidade de terapia intensiva,  recebeu alta hospitalar.

A leptospirose tem variadas formas clínicas, vai desde uma doença febril aguda leve que muitas vezes nem chega ao médico até esta forma grave com manifestações por vezes fatais como a hemorragia pulmonar. A síndrome de Weil é composta de icterícia , insuficiência renal e hemorragias.

Nos primeiros 3 a 7 dias da doença os sintomas são inespecíficos com febre alta, mialgias, cefaléias, nauseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. A dor a palpação muscular chama atenção, principlamante nas panturrilha e também em região lombar.Uma minoria progride para a forma grave.

A sufusão conjuntival é um sinal muito característico de  leptospirose, caracterizada por hiperemia dos vasos conjuntivais( este paciente não apresentava)

Um sinal de gravidade apresentado por nosso paciente é a alteração da amilase e lipase, o que caracteriza um comprometimento pancreático.Sinal de fase avançada da doença.

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Coleção Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine- de 1999 a 2013.

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 1999

Link: http://www.mediafire.com/?une9cqr7168ich1

 

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2003

Link: http://www.mediafire.com/?1pjdu5u1g7siub4

 

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2005

Link: http://www.mediafire.com/?83zwr4qkhi34z5s

 

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2006

Link: http://www.mediafire.com/?rarcs5gaycxpgqa

 

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2007

http://www.mediafire.com/?une9cqr7168ich1

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2008

Link: http://www.mediafire.com/?7ad1yxejh236tjk

 

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2009

Link: http://www.mediafire.com/?h5q94431rp3k1go

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine – 2010

Link: http://www.mediafire.com/?1pjdu5u1g7siub4

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine – 2011

Link: http://www.mediafire.com/?xx7rcpxfkl68gw5

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine – 2012

Link: http://www.mediafire.com/?1h65mcw7xnmu1j6

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine – 2013

Link: http://www.mediafire.com/?oki1l8xe9on68r9

 

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