Esse ECG explica a síncope?

Paciente de 25 anos, sem comorbidades prévias, deu na emergência com história de síncope há cerca de 6 horas, quando jogava bola, precedida palpitações e turvação visual. Negava outras queixas, não faz uso de medicações de forma regular. Relata episódio prévio há cerca de 10 dias, enquantou realizava atividade física.

 

  ECG enviado para este blog por Dr Alexandre Cedro- MR2 de CM – HSR.

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O Pulmão Reumatóide.

Texto enviado para este blog por   Dr. Licurgo Pamplona-Pneumologista clínico e preceptor das Residências de Pneumologia do Hospital São Rafael e Clínica Médica do Hospital Português

Envolvimento pulmonar na Artrite Reumatoide- comentários sobre achados de imagem

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica de causa desconhecida, com sinovite em múltiplas articulações – poliartrite simétrica periférica – sendo o a manifestação clínica mais marcante. Sua prevalência de aprox. 1 % com relação mulheres: homens de 3:1. Envolvimento extra-articular pode ocorrer com vasculites, pericardites Síndrome de Felty (AR + esplenomegalia e neutropenia) e envolvimento do trato respiratório, motivo deste comentário.

O envolvimento do trato respiratório ocorre em até 50-60% dos pacientes durante o curso de sua doença, alem de ser a segunda causa de morte nos pacientes com AR. São diversas as formas de acometimento do trato respiratório:

1-     Parênquima Pulmonar- Pneumonia intersticial usual, Pneumonia intersticial não específica, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização-(BOOP), pneumonia intersticial linfocítica, pneumonia intersticial descamativa, dano alveolar difuso, nódulos reumatoides, amiloidose, reação pulmonar a droga, complicações infecciosas secundárias ao uso de imunossupressores e Síndrome de Caplan-(AR + silicose).

2-     Vias aéreas – bronquiectasias, enfisema, bronquiolite.

3-     Pleura- Pleurite, derrame pleural e pneumotórax.

4-     Vascular- Hipertensão pulmonar

5-     Extra- pulmonar- Fraqueza do diafragma, artrite cricoaritenóide

Como observa o amigo leitor, os achados são variados e farei neste texto , breves comentários sobre alguns dos achados radiológicos

Os nódulos reumatoides também chamados de nódulos necrobióticos, são raros podem manifestar como nódulos ou massas bem circunscritos múltiplos, subpleurais e podem escavar e complicar com pneumotórax ou menos comumente com colonização por fungos.  Em Pacientes com exposição à poeira inorgânica principalmente sílica os nódulos ou massas desenvolvem mais rapidamente predominando em lobos superiores e caracterizam a Síndrome de Caplan

O envolvimento pleural pode ser por derrame pleural – habitualmente exsudato com glicose baixa ou espessamento pleural –pleurite- com achado de anatomia patológica de fibrose

Bronquiectasia e bronquiolite oblietrante soa as formas mais comuns de envolvimento de vias aéreas, as bronquiectasia são geralmente bilatérias e cilíndricas e estão presentes em 20% dos casos

Pneumonia intersticial usual (PIU) é o padrão histopatológico mais comum no envolvimento intersticial pulmonar  , sendo mais de 50% dos pacientes.  É o mesmo substrato histológico de fibrose pulmonar idiopática. Achados de imagem em cerca de 5% das radiografias de tórax, alterações caracterizadas por padrão reticular com predomínio nos lobos inferiores , com o maior acesso a tomografia de tórax , os achados ficaram mais frequentes : Padrão reticular periférico e basal com distorção d arquitetura com bronquiectasia e bronquioloectasia de tração e presença de cistos de faveolamento- achados consistentes com PIU

O segundo padrão de envolvimento do parênquima mais comum é pneumonia intersticial não especifica em até 1/3 dos casos e predomina na tomografia de tórax em alta resolução com achados de vidro-fosco. É mais encontrado em mulheres e não fumantes e tem melhor prognóstico que PIU.

BOOP está presente em menos de 10% dos pacientes com achados de consolidações periféricas subpleurais e focos de vidro fosco

Os achados ligados ao uso de medicações , tanto na forma de reação pulmonar a droga como as complicações infecciosas relacionadas ao uso de imunossupressores, farei em outro momento , em um novo comentário, acho que este texto já deixou muito assunto e com isto os amigos leitores já terão muito que aprofundar em estudo e literatura!

Forte abraço, até uma próxima

 

 

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Causas de fraqueza muscular.

Discussão do caso clínico do último post:  Estou com fraqueza, e agora ?  do dia  5 de agosto.

Este caso foi apresentado na sessão de raciocínio clínico do Hospital Santo Antônio.

Vou tentar resumir o que foi dito por todos presentes e como pensamos a respeito deste caso.

Primeiro antes de dizer qual o diagnóstico etiológico, devemos fazer sempre um treinamento  de tentar buscar no caso os dados mais relevantes, ou mesmo a lista de problemas e assim desta forma fazer o raciocínio diagnóstico.

Neste caso:

Mulher jovem com fraqueza que pela história e pelo exame físico sugere uma fraqueza de origem muscular.

Por que muscular? – fraqueza em subir escada, levantar os  braços, ou seja, cintura escapular e pélvica.

( discutimos aqui a fraqueza sugestiva de neuropata periférica neste outro post  Homem de 58 anos com parestesias e lesão cutânea. )

Logo temos uma MIOPATIA.

As causas de miopatias são várias, desde doenças infecciosas mais comuns até doenças auto-imunes, miopatias genéticas, hereditárias, inflamatórias, distúrbios de eletrólitos, etc.

 

O que fala um pouco contra a miopatia isolada nesta paciente? A queixa de parestesias em MMII e MMSS- o que nos leva a pensar em neuropatia periférica. Infelizmente o exame físico neurológico não nos deu mais detalhes como diminuição da sensibilidade, hiperestesias, que fortaleceria a possibilidade de neuropatia. Será que são caimbrãs? Aqui temos uma tabela.

Quando esta difícil sair por um caminho, procuramos outros. E neste caso existe!

A uma grande questão neste caso e que não devemos esquecer, é que se trata de uma paciente de 30 anos, hipertensa desde os 20, sem nenhuma investigação prévia de HSA secundária.

Logo vamos por aqui. HAS secundária.

Vamos logo checar entre  as causas de HAS secundária qual poderia explicar essa fraqueza muscular tão importante?

Deixaria Doenças de tireoide, tanto hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem explicar.

E o hiperaldosteromismo pela hipopatassemia.

Agora os exames laboratoriais, se nos ajuda.

Vamos ao exames complementares:

Ht/ Hb 40 / 12,9
Leuco 6700
(Bt/S/L/M/E/B) (0/58,4/33,2/5,2/3/0)
Plaquetas 422.000
AP / RNI / TTPa 81% / 1,16 / 36
Na / K / Mg/Cl 144/ 1,6/ 1,8/90
Ur / Cr 20 / 0,9
CPK / CKMB 2.859 / 88

A CPK elevada confirma miopatia( e apenas isso , não nos fiz etilologia)  e o potássio baixo explica a fraqueza muscular, podendo cursar com caimbrãs, o que pode ter acontecido com esta paciente e interpretamos como parestesia( que já estava fora do contexto desde o início)

O  potássio baixo pode ser explicado  pelo hiperaldosteromismo que também explica a HAS secundária! Vamos aos próximos exames.

—  USG com doppler de rins e vias urinárias (20/05/13):

  • rins tópicos, simétricos, diferenciação cortico-medular pouco definida bilateralmente.
  • Discreta dilatação dos sistemas pielocaliciais.
  • Nota-se pequena calcificação isolada na cortical (terço superior) do rim direito, medindo 0,46cm.
  • Aorta abdominal pérvia, calibre normal, sem sinais de ateromatose.
  • Artérias renais sem placas ou aceleração do fluxo em sua origem dopplerfluxometria intraparenquimatosa normal.
  • Veias renais pérvias

—  TC  de abdome com contraste (14/05/13):

  • rins tópicos de contornos e dimensões normais. Eliminação renal de contraste é satisfatória e simultânea; nota-se imagem ovalada, hipodensa, de limites definidos,   captantes após infusão de contraste localizada em topografia de adrenal direita medindo 3,5 x 3 cm, compatível com adenoma
Sódio urinário 57
Proteinúria de 24h 854 (6100ml de urina)
Atividade da Renina Plasmática 0,1( baixa) até 3,4ng/ml/h- deitado; até 5,2 ng/ml/h – sentado/em pé
Concentração de Aldosterona plasmatica 206( elevada) 3,4 a 27,3 sentado/em pé; 1-10,5 deitado

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Estou com fraqueza, e agora ?

CASO CLÍNICO.


Identificação:
E.A.R, sexo feminino, 30 anos, solteira, branca, representante comercial, ensino médio completo, natural e procedente de Salvador-BA.

—Queixa Principal:  fraqueza há 2 anos com piora há 15 dias.

—História da doença atual: Paciente relata que, há 2 anos, iniciou quadro de fraqueza, inicialmente, caracterizada por dificuldade de pentear cabelos e carregar peso e em subir escada. Referia ainda astenia e parestesia de MMII e MMSS, principalmente, em mãos e pés. Afirmou que os sintomas pioraram há 15 dias, onde cursou com episódio de queda da própria altura por dificuldade de sustentação do corpo, evoluindo com paralisia completa e restrição ao leito. Procurando o serviço médico.

Interrogatório Sistemático(dados positivos)

  • Respiratório: referia dispnéia inicialmente aos grandes esforços que evoluiu para médios esforços, nega tosse, hemoptise.
  • Gastrointestinal: referia náuseas. Nega vômitos ou diarréia, dejeções presentes, 1x ao dia, sem alterações.
  • Genito-urinário: referia noctúria, poliúria e polidsia há cerca de 1 ano. Referia disúria e sensação de esvaziamento vesical incompleto há alguns dias.
  • Neurológico: vide HMA
Antecedentes 

—  Antecedentes Médicos: Hipertensa há 10 anos, em uso regular de losartana 50mg/d, negava DM ou doença de tireóide. Nega internamentos prévios. Nega cirurgias prévias, passado de hemotransfusão ou alergia medicamentosa.

—  Antecedentes Ginecológicos: G0P0A0, portadora de DIU há 12 anos, negava uso de preservativo durante as relações sexuais. Ritmo menstrual irregular com hipermenorréia.

—  Hábitos de Vida: Sedentária. Negava etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Epidemiologia negativa para chagas ou esquistossomose.

—  Antecedentes Familiares:  Pai e mãe hipertensos. Nega outras patologias na família.

—  EXAME FÍSICO:

—  Geral: BEGN, LOTE, afebril, eupnéica, acianótica, hidratada, fácies atípica, afebril. PR: 80bpm      FR: 16 irpm      PA: 130/90mmHg

—  Cabeça/pescoço: ausência de linfonodomegalias palpáveis, ausência de estase de jugular.

—  Mama: presença de nódulo palpável em mama esquerda em quadrante inferior externo, de aproximadamente 3cm de diâmetro, indolor, consistencia fibroelástica. Ausência de descarga papilar ou adenopatia axilar.

—  Respiratório: tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Expansibilidade e FTV preservados, som claro pulmonar à percussão, MVBD, sem RA.

—  Cardiovascular: precórdio calmo, IC não visível e não palpável, BRNF em 2T, sem sopros.

—  Abdome: semi-globoso as custas de PA, RHA+, timpânico, flácido, indolor, não foi palpado visceromegalias ou massas. Traube livre.

—  Extremidades: bem perfundidas, sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos e com boa amplitude. Presença contraturas em região palmar e plantar.

—  Osteo-articular: Ausência de deformidades ou sinais flogísticos em articulações.

—  Neurológico: marcha e tônus preservados, força muscular reduzida nos 4 membros, grau 4/5, sensibilidades superficial e profunda preservados, reflexos levemente diminuidos. Sem alterações em pares cranianos.

Suspeitas diagnósticas?

 

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