Pericardite Tuberculosa e Artrite Reumatóide. Existe Associação?

 

COMPLEMENTANDO O POST, Atenção aos sinais clínicos para evitar complicações maiores.  do dia 15 de junho.

EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA

Paciente de 50 anos, com diagnóstico de AR em uso de inibidores TNF, com dor ventilatoria dependente , febre  e essa imagem no raio x com padrão de derrame pericárdico.

A duvida eatava se era complicação da artrite reumatoide ( AR) ou do tratamento que a paciente vinha fazendo com os inibidores de TNF.

Como a paciente não apresentava nenhum outro sinal de reativação da AR  sem dor articular ou outros sinais, ficamos mais como uma complicação infecciosa.Inicialmente a paciente já chegou transferida de outro servico em tratamento para uma possível pneumonia comunitária( ceftriaxone) mas mantinha febre, foi então ampliado esquema antibiótico. A paciente continuava apresentando febre diária vespertina com muita sudorese, sendo então pensado em tuberculose como etiologia do derrame pericárdico e introduzido esquema para BK empírico.

Realizado ecocardiograma que confirmou o derrame pericárdico de grande quantidade já com sinais de colapso de câmaras direitas. Paciente  evoliu na enfermaria com piora do padrão respiratório, taquicardia e estase de jugular sem hipotensão; optamos por  fazer a drenagem pericárdica, com evolução favorável da paciente.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

O tamponamento cardíaco pode ter uma evolução aguda, sub-aguda ou crônica a depender da velocidade e da quantidade de líquido que se acumula no pericárdio.Nesta nossa paciente a evolução parecia subaduga, porém começou a apresentar sinais de piora clínica. Neste momento a única intervenção necessária e mandatória seria a drenagem  do pericárdio antes que evoluisse para um quadro de choque obstrutivo, mesmo sem vaga na unidade fechada como foi o caso.

Sinais de Tamponamento

  • Dor no peito
  • Síncope ou pré-síncope
  • Dispnéia e taquipnéia
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Edema periférico
  • A pressão venosa jugular elevada
  • Pulso paradoxal

Porque foi pensado em pericardite tuberculosa para esta paciente ?

PERICARDITE TUBERCULOSA E USO DE BIOLÓGICOS.

Pacientes com AR apresentam um risco aumentado de infecção assim como qualquer outra doença inflamatória reumática.E o uso de biológicos aumenta ainda mais esse risco. Todos os ensaios clínicos com esses medicamentos relatam taxas elevadas de infecção e o FDA aprova e recomenda vigilância infecciosa rigorosa.

Em pacientes que fazem uso de  inibidores de TNF já foram descritos  um risco aumentado de 20 vezes de tuberculose , pricipalmente extra-pulmonar e grave.

O alvo dos biológicos é o  sistema imune. E foi demonstrado estar associado a um risco aumentado de infecções e de linfoma.

As  infecções  diferem de acordo com os diferentes  biológico, ou seja,  os  diferentes produtos biológicos estão associados com diferentes padrões de susceptibilidade para diferentes agentes infecciosos – vejam a tabela extraida do artigo Infectious Risks Associated with Biologics de David Isaacs publicado na Advances in Experimental Medicine and Biology 764,

Pericardite e Artrite Reumatóide.

Menos de 10% dos pacientes com Ar apresentarão pericardite ao longo do curso da doença, embora coma realização do ecocardiograma esse número pode chegar a 30%, porém  não são de significado clínico, e pericardite restritiva com tamponamento é incomum.Encontrei esses dados neste artigo: Cardiac manifestations of rheumatoid arthritis: a case-control transesophageal echocardiography study in 30 patients;Arthritis Rheum. 2001;45(2):12. 

Geralmente o  surgimento da pericardite acompanha o curso da doença, ou seja, da reativação da artrite reumatóide. O que não aconteceu nesta nossa paciente, não apresentava nenhum outro sinal de AR em atividade que seria principalmente as dores nas articulações mais acometidas pela AR.

 

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Cardiologia Pediátrica.

 

Caso clínico enviado para este blog por  Dr. Carlindo Marques, residente de cardiologia do Instituto Dante Pazzanese.

 

Paciente M.O, 1 ano e 8 meses Peso: 9,6 kg , sem queixas, vinha fazendo uso de furosemida  1mg/kg/dia

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Ao exame: BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril, eupéica

FC: 128bpm PA: ?x mmHg Sat O2: 92%

AR: MVBD sem RA

ACV: RCR em 2T, com SS ejetivo em FP +/4. B2 desdobra curto, constante e fixo com P hiperfonética +/4

Abd: RHA presente, flácido, sem VMG

Extremidades: aquecidas, perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis, normais e simétricos.

Radiografia de tórax: situs solitus, levocardia, com área cardíaca aumentada ++/4, TP +/4, TVP aumentada +/4.

ECG: RS, FC= 130, SÂQRS= -80, DCRD, SVD

ECG: RS, FC= 130, SÂQRS= -80, DCRD, SVD

Eco transtorácico

Conclusão:
Defeito do Septo atrioventricular total
Comunicação interatrial tipo seio venoso superior ( imagem sugestiva)
Insuficiência da Valva atrioventricular
Veia cava superior esquerda persistente

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