Queixas inespecíficas e um problema sério.


SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO-HOSPITAL SANTO ANTÔNIO DIA  01/04/2013

APRESENTADOR: ADILSON GALVÀO -MR2  DE CLÍNICA MÉDICA

MODERADOR: CARLOS GERALDO

HISTÓRIA CLÍNICA

  • Identificação: C.A.S.D. ,masculino, 63 anos, branco, casado, evangélico, ensino fundamental incompleto, trabalha em área administrativa de construção civil, natural de São Gonçalo e procedente de Salvador
  • QPD: “Fraqueza há 2 meses”
  • HMA: Paciente previamente hígido refere que há cerca de 3 meses vem apresentando astenia associado a  dispneia progressiva, que se intensificaram nos últimos 02 meses, além de referir  fraqueza e tontura. Evoluiu há cerca de um mês com odinofagia e  aparecimento de gânglios submandibulares. Há 15 dias passou a apresentar febre diária, não mensurada, associado a tosse não produtiva. Nas ultimas 48 horas, refere  dor torácica difusa ventilatório-dependente, de moderada intensidada. Relata perda de peso de 2 kg nos últimos dois meses.
  • Interrogatório Sistemático
  • Geral: HMA
  • Pele: Nega presença de equimoses
  • Cabeça e pescoço: nega alterações
  • AR: HMA
  • ACV: Nega alterações
  • AGI: Refere ritmo intestinal irregular
  • AGU: Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria
  • SAOM: Nega dores articulares.
  • Extremidades: Nega alterações
  • SNC: Nega alterações
  • Antecedentes Pessoais: Nega DM, HAS, doença renal, hepática. Refere doença hemorroidária, nega sangramento no momento. Relata que ficou internado há 22 anos no HCM devido à Meningite. Nega cirurgias, transfusão sanguínea e alergias. Refere que há cerca de 25 anos apresentou nódulo pulmonar, em acompanhamento, referindo remissão parcial do mesmo. Refere exposição a fezes de morcego em ambiente de trabalho. Faz uso de complexo vitamínico o qual não sabe informar.
  • Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, dislipidemia, doenças pulmonares, renais, câncer na família
  • Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas: Etilista por 15 anos, consumo de 5 garrafas de cerveja por fim de semana. Ex-tabagista 7,5 anos-maço, abstemio há 20 anos. Nega uso de drogas ilícitas. Relata dieta sem restrição. Sedentário.
  • EXAME FÍSICO
  • Geral: Paciente em REG, LOTE, taquipneico, afebril, acianótico, anictérico, mucosas hipocrômicas (++++/+4), deambulando
  • Dados Vitais: FC:100bpm  FR:25ipm  PA:90x60mmHg Peso: 68,3kg
  • Pele e fâneros: Turgor e elasticidade preservados. Ausência de equimose, descamação.
  • Cabeça e pescoço: Dentes em péssimo estado de conservação, ausência de várias unidades dentárias, em uso de prótese dentária. Presença de linfonodos palpáveis em região submandibulares, cerca de 2cm à direita e 0,5cm à esquerda, indolor à palpação, fibroelástico. Ausência de turgência de jugulares a 45°.
  • AR:  Tórax simétrico. Expansibilidade preservada, sem sinais de insuficiência respiratória. MV bem distribuído, sem ruídos adventícios.
  • ACV: Ictus não visível e palpável em 5º EICE na linha hemiclavicular, BRNF em 2T, sem sopros. Presença de extrassístoles.
  • ABD: plano, flácido, RHA+, timpânico, sem ascite, doloroso à palpação de região epigástrica, espaço de Traube livre, fígado não palpável, sem massas palpáveis.
  • EXT: Bem perfundidas e sem edemas.
  • Neuro: Sem alterações motoras ou de sensibilidade. Glasgow 15. Ausência de Flapping
DISCUSSÃO

Com  essas queixas inespecíficas de astenia, dispnéia aos esforções e adinamia fica as vezes difícil de encontrar uma causa específica,porém o achado do exame físico de mucosas  descoradas 4+/4, chamou  a atenção da platéia  para a  possibilidade de anemia como um problema para este paciente.

O dado de odinofagia fez pensar em infecçãoo de orifaringe que está associada a agranulocitose.

Logo pensamos que este paciente tem uma doença compromentendo a  medula óssea, principalmente as séries vermelhas e branca.

Pelos achado de gânglios, febre e sintomas respiratórios foi também pensado em tuberculose e histoplasmose.Para a pensar em tuberculose e histoplasmose, com envolvimento de medula, seria a forma disseminada, porém o que fala contra é a ausência de hepatoesplenomegalia, logo essas possibilidades ficam menos prováveis.

Todo o nosso raciocínio foi direcionado para uma condição de base que estaria levando a imunodepressão com anemia e leucopenia de evolução mais lenta(3 meses) com infecção respiratória ( 15 dias de febre e tosse)

A discussão agora é causas de anemia no idoso.

Uma abordagem  fisiopatológica da anemia seria:

Perdas- não tem história de sangramentos.

Destruíção periférica– não tem esplenomegalia para pensar na possibilidade de hiperesplenismo; e também não apresenta sinais de hemólise.

Falta de produção – doenças primária de medula óssea(MO)ou mesmo doenças sistêmicas com invasão de MO.

Resultados dos exames laboratoriais iniciais

•Hb: 6,9  /  Ht:19,2%  / Leuco:1600 Seg:24% Bast 0%  Linfoc 57%  Eosino:2%  Monoci:12% / Plaq: 50.000 / Reticulo:1,1
Temos então uma pancitopenia com reticulócitos baixos, o que nos levou a pensar   alteração de medula óssea. Aqui duas possibilidades ou doença primária de medula como as neoplasias hematológicas ou doença sistêmica invadindo medula, como por exemplo tuberculose e histoplasmose como já foi dito acima ou tumores sólidos com metástase para medula( condição relativamente comum em tumores avançados), condição pouco provável para este paciente pois não apresentava outros sintomas que sugerissem um sítio primário da neoplasia.
Uma condição não neoplasia que pode cursar com pancitopenia que é comum nos idoso é a deficiência de vitamina B12, que leva a uma alteração do DNA celular e uma eritropoiese ineficaz, com hemólise intramedular.
Das neoplasias hematológicas ficamos com a leucemia aguda ou  uma leucemia secundária a mielodisplasia.
A leucemia secundária é sempre pensada em um paciente idoso com quadro mais subagudo. Outro dado que fala a favor da leucemia ser secundária a mielodisplasia é o nível de plaqueta. Na leucemia aguda  a plaquetopenia é mais grave e geralmente não melhora antes do tratamento definitivo.
Este paciente apresentava plaqueta de 50.000 e alternou durante o internamento chegando até a 100.00
Foi realizado biópsia de medula que evidenciou medula óssea intensamente hiperceluar com presença de blastos.
Necessitando estudo imunohistoquímico
Foi tentado aspirado para mielograma e imunofenotipagem , porém aspirado seco.
Breve teremos um post de  INVESTIGAÇÃO DE  ANEMIA NO IDOSO.

 

 

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Pequeno no tamanho, grande no desafio!

Texto de Licurgo Pamplona

Nódulo Pulmonar Solitário

 

A prática médica diária por diversas  vezes nos coloca em frente a grandes desafios, e um destes certamente é quando nos deparamos com um paciente com nódulo solitário pulmonar! Qual a melhor abordagem, Estou diante de um nódulo maligno ou benigno? Como não ser demasiadamente invasivo em um nódulo benigno ou não retardar o diagnóstico de um nódulo maligno já que neste estágio de doença a cirurgia tem um grande poder curativo?! São questões que  afligem o clínico ou pneumologista que irá conduzir este caso.

Define-se nódulo pulmonar solitário como opacidade de feitio nodular  menor ou igual a 3 cm de diâmetro com pelo menos 2/3 de suas margens circundados por parênquima pulmonar.Quando  menor que 10 mm sugere-se qualificá-lo como nódulo pequeno e se menor que  3 mm geralmente é chamado de micronódulo

Está presente em aproximadamente 7% dos exames de radiografia do pulmão com aumento para uma variação de 8-50% em paciente submetidos a screening para câncer de pulmão com TC de tórax

Diversas possibilidades etiológicas para o  NPS, entre causa benignas e malignas, exemplos: Infecciosas- tuberculose, pneumonia redonda, fungos( criptococose, histoplasmose),  inflamatórias com artrite reumatoide e sarcoidose, vasculares- mal formações arterio- venosas, neoplasia benignas- condromas, hamartoma, maligna, carcinoma de pulmão e metastase  solitária, tumor carcinóide são algumas  das possíveis causas.

A diferenciação entre benignidade e malignidade e em algumas situações até o diagnóstico etiológico podem ser sugeridos por achados de imagem mais notadamente em tomografia de tórax;, que deve ser realizada com técnica volumétrica e cortes finos 1-2mm

Entre os critérios a serem analisados na imagem do nódulo estão: Velocidade de duplicação do volume do nódulo sendo um volume de duplicação  <100 dias sugestivo de malignidade e se < 20 dias sugere benignidade- infecciosa ou > 400 dias  benignidade com lesões de crescimento lento

Características da margem também auxiliam na diferenciação do nódulo sendo bordas lisas sugestivos de benignidade e nódulos lobulados, espiculados ou irregulares sugerem doença maligna. A presença de calcificação é outro critério a ser analisado , calcificação difusa, concêntrica são sugestivos de benignidade , calcificação tipo pipoca sugere Hamartoma de pulmão e calcificações excêntricas  ou ausência de calcificação sugerem malignidade

A densidade do nódulo se sólido, semi- sólido, em vidro fosco  também auxiliam na diferenciação entre benignidade e malignidade. Nódulos puramente em Vidro fosco são habitualmente múltiplos e não farão parte deste comentário. Os nódulos semi-sólidos ou vidro fosco com áreas de componente sólidos frequentemente representam o padrão hsitopatólogico do adenocarcinoma

Novos recursos diagnósticos tem surgido com o PET-CT que une avaliação morfológica da tomografia com avaliação funcional e metabólica pela captação de substancia radioativa- o FDG. Trata-se de método ainda novo mas já bastante estudado na literatura com relatos de sensibilidade próxima de 96% especificidade algo próximo a 80% e acuracia de 91% para nódlos maiores que 1 cm e sólidos com perda de rendimento quando menores que 0,8-1 ccm ou componentes em vidro fosco casos  onde a confusão com processos inflamatórios é maior   . A utilidade do PET –CT alem de diferenciar entre benignidae e malignidade está em estadiamento com avaliação de linfonodos mediastinais e nódulos a distância

A ressonância magnética  dinâmica vem ganhando espaço no algoritimo de diagnóstico do nódulo pulmonar mas ainda muito incipiente

Diante do aqui descrito o amigo leitor já consegue entender  o desafio que lhe é proposto quando se vê diante de um paciente com nódulo pulmonar solitário: Posso retardar o diagnóstico de um tumor e reduzir a chance de cura ou posso agir de modo demasiado invasivo em um nódulo como indicando procedimento cirúrgico em nódulo benigno; como proceder então?

Existem modelos e propostas para a avaliação e acompanhamento destes pacientes, de modo geral o primeiro passo é analisar, quando possível,   imagens anteriores para avaliar velocidade de duplicação nos últimos dois anos, lembrando que nódulos subsólidos mesmo com velocidade mais lenta podem ser neoplásicos como nos casos de bronquíolo-alveolar

Estes modelos de acompanhamento e decisão diagnóstica são merecedores de um comentário próprio , que não farei netse momento mas que o amigo leitor pode buscar na literatura , incluindo o exemplar de fevererio de 2013 da CHEST que traz dois artigos  sobre este tema

Como conselho  final , pois é prática minha de consultório, sugiro que acompanhe o paciente com nódulo solitário em parceria com um cirurgião torácico experiente no assunto para em conjunto decidirem se e quando abordar este paciente

Para terminar este post sobre desafio- uma frase do grande filosofo Socrates- “Uma vida sem desafios  não vale a pena ser vivida”

 

 

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