Homem de 58 anos com parestesias e lesão cutânea.

Sessão de Raciocínio Clínico – Hospital Santo Antônio
Moderador Dr Carlos Geraldo.

 

  • Identificação: JCS, 58 anos, sexo masculino, casado, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, natural  e procedente de Salvador-BA.
  • Queixa Principal:  Fraqueza nos braços e pernas há 06 dias
  • HMA :Paciente com história de fraqueza progressiva associada a cãimbras nos MMSS e MMII iniciadas há 06 dias. Refere ainda tremores nos MMSS. Relata que esta fraqueza progressiva culmina para quedas quando associada aos esforços.Procurou o serviço de emergência há 02 dias onde foi medicado e liberado, porem sem resolução do quadro.  Relata ainda presença de lesões esbranquiçadas, descamativas e hipocrômicas na região da face e lesões hipercrômicas na região do abdome há 1 ano.
  • IS
  • ▫       Geral: refere hiporexia, adinamia e fadiga. Perda ponderal de 6 kg
  • ▫       Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais.
  • ▫       AR: nega dispnéia, ortopnéia ou DPN;
  • ▫       ACV: nega dor precordial, síncope e palpitações
  • ▫       TGI: obstipação há 03 dias, refere fezes ressecadas.
  • ▫       AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-púbica.
  • ▫       Neurológico: Refere perda da força muscular e tremores de extremidades. Refere parestesia em regiões plantares há 02 anos.
  • Antecedentes Médicos
  • ▫       Refere cirurgia ortopédica aos 12 anos devido a fratura em MI;  Refere passado de tuberculose há 15 anos, tratada; Refere hemotransfusões prévias; Nega HAS, DM, neoplasia e outras comorbidades; Nega alergia medicamentosa
  • Antecedentes Familiares: Pai falecido devido a consumo excessivo de alcool. Mãe falecida devido a AVC; Nega história de HAS, DM, tuberculose ou neoplasia na família
  • Hábitos de Vida: Etilista com consumo diário de destilados em grande quantidade; Nega tabagismo e nega uso de drogas ilícita

 

  • EXAME FÍSICO:
  • Geral; BEG, LOTE, acianótico, ictérico +/4+, emagrecido, afebril .Sinais Vitais FC:106 bpm ;FR: 18 irpm  ;PA: 100x70mmHg
    • Cabeça e pescoço; ausência de linfonodos palpáveis.  Arcada dentária em péssimo estado de conservação.
  • Pele; Lesões esbranquiçadas, descamativas, hipocromicas em face e lesões hipercromicas em abdome.
  • Tórax/Aparelho respiratório; tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade diminuída, MV diminuído em HTX D,  com creptos em bases. FTV preservado.
  • Aparelho cardiovascular; precordio calmo. RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros
  • Abdome; plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, indolor a palpação superficial e profunda. Espaço de traube livre
  • Extremidades ; Bem perfundidas. Edema em pés com cacifo positivo 3+/4+. Pulsos palpáveis.
  • Sistema Nervoso ; vigil, força muscular diminuída e reflexos diminuídos.Não foi observada ptose palpebral, nem alterações da motricidade ocular extrinseca.

 

Inicialmente foi abordado fraqueza; já que foi a queixa principal. Diferenciando as causas de fraqueza de origem neurológica;

FRAQUEZA DE ORIGEM CENTRAL= que a lesão pode ter origem no córtex, tronco cerebral, medula. O que caracteriza essas lesões são os sinais de neurônio motor superior, como por exemplo  hiperrrefexia, aumento de tônus- todos ausentes neste caso.

FRAQUEZA DE ORIGEM PERIFÉRICA = esta pode ser corno anterior de medula, nervo periférico, placa mioneural e músculo, tendo os sinais clássicos de neurônio motor inferior como arreflexia ou hipporreflexia, flacidez. As duas grandes possibilidades para este paciente seria neuro periférico ou músculo. E como diferenciar uma neuropatia de uma miopatia?

NEUROPATIA= fraqueza distal; caracterizada por dificuldade em dorso flexão e flexão plantar por exemplo pé caído

 MIOPATIA= fraqueza próxima; dificuldade em flexão e extensão da coxa refletindo fraqueza de cintura pélvica  e fraqueza de região escapular ; o paciente vai referir dificuldade em subir escada, levantar braços para pentear cabelo, por exemplo.

Pelas características apresentadas neste caso clínico, fraqueza com  parestesias nos sugere uma fraqueza secundária a neuropatia periférica, caracterizada como, parestesias sensitivo motora.

Além disso apresentava também um quadro cutâneo; lesões esbranquiçadas, descamativas e hipocrômicas na região da face e lesões hipercrômicas na região do abdome há 1 ano.

Logo neste caso devemos lembrar das causas de neuropatia periférica  que apresente manifestações cutânea.

Aqui uma tabela de um artigo de revisão da NEJM, Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

 

 

No caso do nosso paciente, foi pensado em :

Alterações nutricionais associadas ao etilismo crônico

como deficiência de Vit B1- Tiamina para explicar a neuropatia periférica  e deficiência de niacina que poderia justificar as lesões de pele, embora as lesões descritas não são características e nem são em áreas exposta como na pelagra.

Outra causa importante no nosso meio de neuropatia periférica é hanseníase, o que também explicaria  o envolvimento cutâneo.

A biopsia de pele confirmou MH( moléstia de Hansen). Assunto já discutido neste blog anteriormente. Nas seguintes postagens Lesão Nodular , Hanseníase ,  O BRASIL CONTINUA NO RANKING.

ATÉ NO BLOG A INCIDÊNCIA  DE HANSENÍASE É ALTA!!!!

O BRASIL SÓ PERDE PARA ÍNDIA!!!

 

 

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Homem de 25 anos com lesões de pele eritematosas há 10 dias.

 Sessão da Raciocínio Clínico -Hospital Santo Antônio 

Moderador Dr Carlos Geraldo

Apresentado por Dra Marina Hitner bastos- MR2

GDS, masculino, 25 anos, trabalhador rural, natural e procedente de Antas-BA, casado, cristão, ensino fundamental incompleto.

  • QP: vermelhidão no corpo e descamação da pele há 10 dias
  • HMA: o paciente refere que há cerca de 10 dias da admissão passou a cursar com febre alta (sic- não mensurada) e mal estar mal caracterizado.  Cerca de 24 horas após início do quadro apresentou prurido por todo o corpo seguido de aparecimento de eritema generalizado (face, tronco, abdome, MMSS, MMII, palmas das mãos e plantas dos pés). Dois dias após surgimento do eritema relata início de descamação da pele, inicialmente restrita a tronco e em seguida acometendo abdome, dorso e face
  • IS
    • Geral: Refere astenia e mal estar no período, febre alta desde início do quadro, perda ponderal de 2 kg em duas semanas
    • Pele e fâneros: vide HMA
    • Seg. cefálico / pescoço: sem queixas
    • AR: nega sintomas respiratórios.
    • ACV: nega sintomas cardiovasculares
    • TGI: sem alterações
    • AGU: nega sintomas genitourinários
    • SOMA: sem queixas
    • SN: sem queixas
  • ANTECEDENTES
    • Refere TCE secundário a acidente de moto há 8 semanas da admissão. Apresentou crises convulsivas após acidente vindo em uso de fenitoína desde então.
    • Nega transfusões sanguíneas, cirurgias, internamentos prévios
    • Nega outras comorbidades e alergias
  • Antecedentes familiares
    • Pai portador de doença prostática não especificada e HAS. Mãe falecida por IAM aos 63 anos
    • Nega história de quadro similar ao seu
    • Hábitos de vida
    • Nega tabagismo, refere etilismo de destilados em pouca quantidades nos finais de semana
    • Uso irregular de preservativo
    • Dieta sem restrições
  • EXAME FÍSICO
    • REGN, desorientado no tempo e no espaço, mucosas coradas, acianótico, ictérico (++/4)
    • Dados vita : PR: 93 bpm, simétrico, ritmico e cheio,  FR: 20 irpm, PA: 140×80, T: 38,3° C

Pele
–      Eritema generalizado acometendo face, pescoço, tronco, abdome, MMSS, MMII, palmas das mãos e plantas dos pés. Descamação de epiderme em face, pescoço, tronco e abdome
–      Cabeça e pescoço = Presença de edema em face e enantema em mucosa labial

Tórax/Aparelho respiratório

–      Linfonodo axilar palpável à direita, com 2 cm, fibroelástico, móvel, indolor
–      MVBD sem RA

ACV
–      Precordio calmo, IC palpável em 5° EIC, LMC, BRNF em 2T sem sopros

ABD
–      Plano, flácido, RHA presentes, doloroso à palpação profunda em epigástrio, sem massas ou VMG. Dois linfonodos palpáveis em cadeia inguinal direita, 1-2 cm, fibroelásticos, móveis

 Extremidades
–      Edema até 1/3 médio de pernas (+/4), edema bilateral em mãos
Osteoarticular
–      Sem alterações

Sistema Nervoso

–      Vigil, sonolento, desorientado no tempo e no espaço. Presença de flapping

DISCUSSÃO :

Os dados relevantes neste caso é o surgimento de lesãos cutânes didusas, eritematosas, seguida ao uso de fenitoína.Além disso o paciente apresentava sinais de comprometimento sistêmico como icterícia, sonolência e desoreintação.

A possibilidade de farmacodermia é evidente.Porém porque fazendo um comprometimento tão sistêmico?

As reações cutânea as drogas mais severas incluem:

  • SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ)
  • NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)
  • SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE DROGA INDUZIDA ( DIHS)
  • RUSH CUTÂNEO COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS)
  • PUSTULOSE EXANTEMOSA AGUDA GENERALIZADA ( AGEP)
  • REAÇÃO ADVERSA CUTÂNEA GRAVE

A incedência desses reações são desconhecidas.

Os fatores de risco são:

Associados a drogas -algumas classes de drogas tendem a ser mais associadas a reações alérgicas

Associadas ao hospedeiro – as mulheres são mais propensas a farmacodermia,pacientes hospitalizados, fazendo uso de várias medicações,idosos, pacientes com LES, HIV, reativação de alguns vírus como HHV 6 e 7 , CMV.

Voltadando ao caso do nosso pacientes as principasi possibiliades levantadas pela platéia foram:

SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) e NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)

A SSJ e NET podem cursar co sintomas sistêmicos, porém não é o habitual. Frequetemente , essas reações acometem mucosa em 90% das vezes, mucosa oral , ocular e genital. Essas duas variantes diferem entre si pela extenção da pela acometida, SSJ de 10% a 30% e a NEP > 30%.

Para exlicarmos a solocência, desorientação e icterícia nesse caso, se for SSJ ou NET , poderímos pensar em infecção associada e já com evolução para sepse grave com disfunção orgânica.O comprometimento da pele, qudra de barreira , é comum os pacientes cursarem com infecção secundária e sepse grave e rápida.

Breve teremos um post só sobre SSJ e NET

Uma outra possibilidade levantada que explicaria todo o quadro é a SINDROME DE DRESS (RUSH CUTÂNEO COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS )

O que vai fortalecer o diagnóstico de DRESS é a eosinofilia. Vamos ver os exames!

Hemoglobina 12,4
Hematócrito 38,5
Leucócitos 43.700
Bastões 7%
Segmentados 24%
Linfocitos 29%
Linf. Atípicos 9%
Eosinófilos 17%
Monócitos 3%
Plaquetas 161000
Na 132
K 4,3
Uréia 44,2
Creatinina 0,9
Cl 99
Ca 9,2
Mg 2,6
Glicemia 144
TGO 2150
TGP 1520
Bilirrubinas T – 12,4  D – 8,4  I – 4
TP 33%
RNI 2,09
Proteínas 4,7
Albumina 2,5
Globulina 2,2

Com esses exames ficou sendo a síndrmoe de DRESS a hipótese mais provável. Leucocitose de 47.700 com 17% de eosinófilos o que dá 4770 em números absolutos, além do envolvimento hepático .

Revisão de DRESS no post seguinte em apresentação em slide; Síndrome de DRESS.

as imagens do paciente:

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O Que fazer?

Imagens enviadas para este blog por Andre Cedro- MR2 do HSR

Paciente feminina de 56 anos, deu entrada na emergência com queixa de dor torácica e dispnéia súbita. Tem passado de HAS em uso  regular de medicação e obesidade. Nega dislipidemia e DM. Já chegou em franca insuficiência respiratória com SatO2 de 76% em ambiente.

Foi realizado intubação orotraqueal e mantida em VM com FiO2 =100% e instalado  noradrenalina.

e agora? o que fazer/ quais as possibilidades diagnósticas e condutas terap6eutic

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Anemias- Parte I.

Avaliação de anemia no idoso.

Falaremos um pouco de anemia ferropriva e anemia da doença crônica.

Anemia é um problema em todo o mundo  e a definição sofre influência das regiões geográficas e características étnicas da população. A definição da organização Mundial da Saúde : Hb <12 em mulheres e Hb <14 em homens.A incidência também varia muito, sendo que na população > de 85 anos está entre 10% a 14% e entre65 e 69 anos 6% em homens e 4% em mulheres.Vários estudos demostram que a anemia é um fator independente de aumento da morbi-mortalidade. Tem sido associado a limitação funcional, declínio cognitivo, sintomas depressivos e redução na qualidade de vida.

Mecanismos fisiopalógicos de anemia no idoso:

  • Hipogonadismo
  • Alterações da eritropoiese e das células progenitoras
  • Redução da função renal com a idade
  • Presença de mielodisplasia incipiente

ANEMIA NÃO É UM DIAGNÓSTICO.

Temos sempre que procurar a causa da anemia, embora nem sempre é possível, em até 30% dos pacientes a causa não é estabelecida.

ANEMIA FERROPRIVA é uma causa muito prevalente nesta faixa etária > 60 anos.

O que caracteriza esse subtipo de anemia é a microcitose, hipocromia com ferritina baixa. Porém essas alterações podem não está presentenos em  estágios iniciais ou podem coexistir outras condições. A ferritina sérica é mais frequentemente usada para diagnóstico de ferropenia;  muito útil quando encontramos um valor baixo, pois indica realmente deficiência de ferro, porém ela normal, não afastar  a deficiência de ferro. A ferritina  sofre influências de condições inflamatórias  e até mesmo  de neoplasias. Com o diagnóstico de deficiência de ferro, temos que ir em busca da causa.Em um população adulta de países industrializados é muito raro a ferropenia por falta de ingesta; logo a perda é a principal causa.

Temos sempre que investigar sangramentos; mesmo sem o paciente referir.O trato gastrointestinal é o primeiro a ser visualizado com endoscopia digestiva alta(EDA) e colonoscopia. Vejo que alguns ainda pedem SANGUE OCULTO NAS FEZES .Este exame deveria deixar de existir para não atrapalhar nem atrasar a investigação. NÃO SERVE!

A EDA e colonoscopia consegue demostrar o local do sangramento em mais de 50% das vezes. O exame com cápsula endoscópica veio para resolver esse problema, investigação do duodeno e sangramento oculto.

Lembrar que pode haver deficiência de ferro sem anemia e mesmo assim sangramento deve ser investigado. E pode haver neoplasia do TGI sem anemia.

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA.

É a segunda causa de anemia.Há alguns mecanismos fisiotatológicos propostos para explicar a queda de hemoglobina nas doenças crônicas:

  • Mediado por citocinas inflamatórias
  • Diminuição da produção de eritropoetina
  • Menor meia vida dos glóbulos vermelhos
  • Eritropoiese ineficaz
  • Infiltração da medula óssea por celulas tumorais, vírus, etc.
Um mecanismo muito importante nesta anemia é a desregulação da homeostase do metabolismo do ferro.
Principais doenças crônicas que cursam com anemia
  • Doença renal
  • Doença inflamatória intestinal
  • Artrite reumatóide
  • lupus eritematoso sistêmico
  • Tumores sólidos
  • HIV
  • Sarcoidose
  • Vascilites
  • E qualquer processo inflamatório crônico

SUGESTÃO DE LEITURA:

Anemia in Older Persons

Unexplained Anemia in the Elderly

Unexplained anaemia in older persons is characterised by low erythropoietin and low levels of pro-inflammatory markers

Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly- the “Health and Anemia” population-based study

 

Próximo post será Anemias -Parte II.

 

 

 

 

 

 

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Febre e rush cutâneo.

Paciente masculino de 56 anos com historia de febre há 15 dias e aparecimento dessas lesões, distribuídas em tronco, membros superiores e inferiores.Nega prurido e uso de medicações.

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