Qual o diagnóstico mais provável? Lesões vesiculobolhosas.

Paciente 19 anos, sexo feminino com queixa de odinofagia e lesões orais há 1 mês do internamento, fez uso de Ceftriaxone venoso por 4 dias em outro serviço.Passou a apresentar vesículas hialinas, pruriginosas e dolorosas em tronco que evoluíram para bolhas, ulcerações e crostas, ao passo que surgiam novas lesões bolhosas em região central de dorso, braços e face.

Imagem 1, 2 , 3 são no início do quadro

Imagem 4 com 15 dias de evolução

Imagem 5 no momento da alta

Como o diagnóstico já foi comentado muito bem por Fabrício, agora  faremos o nosso.

Lesões vesiculobolhosas. 

Como foi discutido na sessão clínica esta paciente apresenta como lesão primária vesículas e bolhas.Para o diagnóstico diferencial  temos que pensar nas patologias que iniciam com esse tipo de lesão .

São algumas delas:

Penfigoide Bolhoso

Doença autoimune do idoso, bolhas tensas e placas urticariformes, mais em faces flexoras dos MMSS e MMII , axilas , virilhas e abdome

Não parece ser o caso desta paciente, as lesões não são compatíveis, além de esta fora da faixa etária.

Penfigoide  das membranas mucosas

Acomete superfícies mucosas . Bolhas em mucosa oral , ocular, nasofaríngea, laríngea, anorretal que deixam cicatrizes.

Também não parece ser o caso desta paciente, pois apresenta lesões além das mucosas.

Epidermólise Bolhosa Adquirida

Autoimune, ocorre na fase adulta , existem dois tipos de lesões cutâneas-bolhas acrias não inflamatórias que curam com cicatrizaçãoo e doença vesiculobolhosa inflamatória generalizada.

Poderia ser o caso , o segundo tipo. 

Eritema multiforme(ER)

Erupção bolhosa que ocorre em qualquer faixa etária. ER minor , localizado acometimento mucoso mínino ou ausente. ER major – síndrome de Stevens –Johonson(SJS), doença mucocutânea mais grave , ocorre erosões , formação de crostas hemorrágicas nos lábios, ulcerações de mucosa ocular e envolvimento genital, apresentam pródromo de até 14 dias ,com febre, dor de garganta, diarreia.O quadro mais grave –Necrose epidérmica tóxica –ocorre eritema macular generalizado que progride para eritema confluente, com sensibilidade cutânea, logo após, surgem bolhas grandes, que se rompem, provocando o deslocamento da pele.

Na verdade o que diferencia o EM minor, a SJS e NET é a quantidade de superfície cutânea acometida .

EM  até 10%, SJS entre 10% a 30%, NET acima de 30%

Tods essas entidades podem ser causadas por drogas (mais comuns sulfas, penicilinas, barbitúricos, carbamazepina) ou também pelo Herpes simples , por Mycoplasma Pneumoniae. 

Foi o grande diagnóstico diferencial para esta paciente, porém como a residente do caso, Manuela de Britto B. Assis –MR1 CM , colheu a história clínica e ficou bem caracterizado que a primeira manifestação foram as lesões em mucosa oral , antes de tomar qualquer medicação, tornando esse diagnóstico menos provável. 

Durante a sessão foi lembrado também de sífilis secundária , dermatite hepertiforme, lúpus bolhoso. Todas essas entidades , as lesões são diferente desta apresentada.

Pênfigo Vulgar

Doença autoimune intra-epidérmica que apresenta bolhas flácidas e erosões na orofaringe, no tronco , cabeça, pescoço e aréas intrertriginosas.Pênfigo foliáceo- eritema, descamaçãoo e formação de crosta na face, couro cabeludoPênfigo paraneoplásico- bolhas oculares, orais e erosões cutânea que lembram eritema multiforme.

Como Fabrício comentou as lesões orais precedem as lesões do corpo , como no caso desta pacientes , ficando como primeira suspeita clínica pênfigo vulgar .Foi indicado biopsia e visto pela Dermatologia e Reumatologia .

EVOLUÇÃO
Iniciado prednisona 40mg/dia de 12 /12h, hidratação vigorosa e sintomáticos . Introduzido Clindamicina. Paciente apresentou piora do estado geral e  surgimento de  novas bolhas.

Resultado da biópsia constava: eosinófilos + acantólise com clivagem suprabasal, sugestivo de Pênfigo Vulgar. 

Foi indicado pulsoterapia com metilprednisolona , porém paciente cursou com sepse , sendo então ampliado o  esquema antibiótico para tazocin e vancomicina e aumentado dose de prednisona .Paciente evoluiu com melhora significativa das lesões, sendo transferência pra outra unidade de saúde que dispunha de isolamento e serviço especializado em  Dermatologia.Já recebeu alta hospitalar. 

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Avaliação de dor lombar

Avaliação de dor lombar

Existem alguns desafios na avaliação de dor lombar, tornando o diagnóstico definitivo, por vezes,  difícil.Uma grande preocupação é distinguir  as causas benigna, como uma doença auto-limitada (95%) de doença grave (5%)  e determinar quando os estudos de imagem são necessário.

Há  três Categorias:

só a dor lombar (93%) onde temos como causas; as fratura, problemas musculoligamentosas,  espondilopatias, infecção, tumores ou metástases. Todas essas causas podem complicar e levar ao comprometimento neurológico .A dor ciática (4%) que é uma radiculopatia e a estenose espinhal (3%), com claudicação neurogênica, dormência, formigamento e a dor pode melhor quando sentado ou quando a  coluna é flexionada.

Outro dado de história clínica que ajuda a diferenciar as causas mecânicas( benignas) das inflamatórias ou neoplásicas, é que nestas a dor piora com o repouso, o paciente refere dor mesmo ao acordar e vai melhorando com o movimento.

No caso apresentado , o paciente refere apenas dor lombar de 3 meses de duração e já apresenta comprometimento neurológico como fraqueza de MMII e incontinência urinária e fecal , levando  a pensar em lesão de medula .No exame físico , há arreflexia .Em um quadro medular é esperado hiperreflexia ( neurônio motor superior), porém em um quadro inicial pode haver hiporreflexia ou arreflexia ( no choque medular, por exemplo).

Dentre todas as causas, as mais prováveis para este paciente são:

as infecciosas –as espondilodiscites ou osteomielites- piogênicos ou tuberculosa; as infecção dos corpos vertebrais envolvem o disco intervertebral.( imagem 1 e 2 )

as neoplásicas-pela idade, fatores de risco(tabagismo , cirurgia prostática prévia) a neoplasia metastática fica como primeira opção.Metástase vertebral é  encontrado em 5-10% dos pacientes com câncer , pode causar fratura patológica com compressão.Vale a pena lembrar que as metástases não compromete o disco intervertebral ( imagem 3 e 4 ), pois ocorrem por disseminação hematogênica. Sendo a metástase mais comum que tumores primários de corpo vertebral.

A via de disseminação também explica  ocorrência precoce de metástases para a coluna vertebral e a pelve, nos pacientes com carcinoma de próstata, mama e tireóide, já que a  presença do plexo venoso sem válvulas e sua comunicação livre com os canais venosos das vísceras abdominais, torácicas e da parede torácica.

Uma causa que deve ser lembrada nesse caso é o mieloma múltiplo que causa fratura patológica em corpo vertebral levando a compressão medular.

Dados que diferenciam o mieloma múltiplo das metástases: cintilografia óssea não  altera  assim como a fosfatase alcalina também é normal,o que não ocorre nas  metastática ósseas; a lesão característica do mieloma é lítica, enquanto que nas metastática ósseas pode ser blástica.

As lesões líticas ocorre em alguns tipos de carcinoma como mama, pulmão , tireóide e em 20% dos de próstata.

aqui o ultimo Guidelines

annals_2007_guideline

Os exames complementares e uma discussão de metástases óssea esta no post Lesões Líticas em apresetações em slide.

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Dor Lombar

CASO CLÍNICO APRESENTADO POR CAIO MACHADO -MR1 NA SESSÀO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO  DO HSA

D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado, ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA.

Queixa-se  de dor  lombar há 3 meses.

Relata que a dor é de forte intensidade, tipo pontada, início gradativo, que piorava com a atividade física, com resposta parcial aos analgésicos comuns e que irradia para os membros inferiores.Associado ao quadro, passou a apresentar fraqueza progressiva dos membros inferiores e incontinência urinária e fecal.

Sem outras queixas.Tem antecedente de prostatectomia em 2011, porém não sabe informar o motivo e não faz acompanhamento médico neste período.Nega outras patologias.Tabagista 60 maços/ano. Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e esquistossomose.

Exame Físico

FC: 80 bpm  FR: 20 ipm  PA: 130/80  T: 36,8 ºC

Regular estado geral, eupnéico, mucosas hipocrômicas (2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias.

Exame segmentar sem alterações

Exame neurológico:

Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Teste de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Teste de Volkman negativoECG 15, pares cranianos sem alterações.MMSS: hiporreflexia, força muscular grau 4/5, sensibilidades preservadas.MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia, Babinski negativo, sensibilidade vibratória diminuída, mas com as demais preservadas.

Vejam  Exame Neurológico-Força Muscular  ,Teste de Kernig ,Teste de Lasègue  em vídeos.

Quais as patologias poderiam explicar esse quadro clínico?

Colocaremos os exames complementares e diagnóstico em breve.

 

 

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