Caso Clínico da Semana

SESSÀO DA RACIOCÍNIO CLÍNICO

HOSPITAL SANTO ANTÔNIO

 

História Clínica do paciente da imagem do post     Qual o diagnóstico?  do dia 28/8/2012.

 

Paciente masculino, 57 anos, negro, casado, evangélico, natural de Jequié e procedente de Salvador, marceneiro.

› Relata que há 01 ano, passou apresentar fraqueza em MMII, associada a parestesias. Há 08 meses, houve piora da fraqueza e atualmente está com dificuldade para deambular, sendo internado em outro serviço para investigação. Notou que neste período houve escurecimento progressivo da pele e perda ponderal de 20kg .

› Durante internamento no outro serviço apresentou agitação psicomotora e episódios de delírios persecutórios.

› Refere retenção urinária e mudança no ritmo intestinal, cursando com obstipação. Nega cefaléia, diminuição da acuidade visual e outros sintomas.

› Nega co-morbidades, cirurgias ou alergias;

› EXAME FÍSICO

› REG, lúcido, emagrecido, mucosas hipocoradas (2+/4+), escleras discretamente ictéricas, afebril ao toque, fala arrastada.

› PA=110X70 mmHg; FC=64bpm; FR=16ipm

› Pele= presença de escurecimento em pele, principalmente em extremidades, face.

› Cabeça e pescoço= ausência de linfonodos palpáveis. Presença de lesões hipercrômicas em lábios. Presença de madarose bilateral, alopécia e tireóide sem alterações aparentes.

› AR= tórax simétrico, expansibilidade preservada, MVBD sem RA

› ACV= precórdio calmo, IC palpável no 5º EICE na LMCE, BRNF em 2T, sem sopros

› ABD= abdome plano, doloroso a palpação de hipogástrio com presença de globo vesical. Ausência de visceromegalias.

› EXT= sem edemas e bem perfundidas.

›SN= Glasgow 15; apresentando déficit de memória recente e passada, pouco desorientado. Força muscular 4/5 globalmente, presença de hiperreflexia com Babinski positivo bilateralmente, espasticidade moderada, sem alterações sensitivas. Presença de marcha espástica e Romberg positivo. Presença de fraqueza muscular distal em membros.
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Qual o diagnóstico?

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Qual o diagnóstico?

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Caso Clínico da NEJM desta semana.

Caso clínico da New England Journal of Medicine(NEJM) desta semana.

Mulher de 70 anos com dor lombar e febre. (Case 26-2012: A 70-Year-Old Woman with Fever and Back Pain, http://www.nejm.org/)

RESUMO DO CASO .

Uma mulher de 70 anos de idade, com história de febres intermitente há11 semanas e do surgimento de dores nas costas. Passado de DM e HAS.Apresentou diarréia com coprocultura positive para Campylobacter jejuni. Nenhum tratamento foi dado; diarréia e febres cederam.Há 2 semanas antes, começou a dor lombar que irradiava para coxa esquerda. Negava trauma. A PA de 140/90 mm Hg, FC 76, FR 24, T 36,2 ° C, dor a palpação da coluna torácica, coluna lombar e músculos para vertebrais e lombares; outros sinais vitais e o restante do exame era normal.

Um eletrocardiograma era normal.Radiografias de coluna com alterações degenerativas sem evidência de fratura ou compressão. Aproximadamente 3 dias antes da admissão,passou a apresentar febre vespertina,associada a calafrios, suores, dor abdominal e diminuição do apetite. Uma radiografia de tórax foi normal, TC de abdômen e da pelve não mostraram nenhuma evidência de infecção.Ressonância magnética da coluna lombar, hipointensidade em T1,hiperintensidade em T2 e dentro dos corpos vertebrais adjacentes ao espaço discal L5-S1.

O autor inicia a discussão com a seguinte afirmação.

“Never fall in love with a diagnosis.”

Interessante neste caso da NEJM, é que a discussão é voltada para causas infecciosas de lesão vertebral, já que a paciente apresenta febre .

O debatedor (Dr. Mark S. Drapkin) nos diz que embora febre possa ocorrer com tumores, uma neoplasia metastática para vértebra é improvável, pois há comprometimento discal e tecidos moles circundantes ( como discutido neste blog em  Avaliação de dor lombar )

Dentre as causas infecciosas, foram discutidas:

Infecção por piogênicos; sendo o mais comum o Staphylococcus aureus ,porem é de se esperar uma resposta inflamatória sistêmica exuberante.Cita ainda a enterite por C. Jejuni levando a osteomielite, causa rara,mas há relatos na literatura.

Infeccção granulomatosa–Tuberculose(TB);e foi feito um PPD que foi considerado reator.A interpretação do resultado de um PPD depende muito da incidência da TB na populacão. Como lá nos EUA, a incidência é baixa e eles não fazem vacinação de rotina, esse teste positive deve ser visto com forte indicador para TB ativa neste contesto.

Brucelose;uma patologia que apresenta uma ampla variedade de sintomatologia, deste brucelose aguda até a forma crônica da doença.

Conhecida também por FEBRE DE MALTA, é uma das causas de febre ondulante. A paciente apresenta epidemiologia positiva para brucelose, pois relata ingesta de leite não pasteurizado quando viajou para o Oriente Médio.A febre é a manifestação mais comum de brucelose, lembrando que pode ser causa de febre prolongada.Os sintomas osteoarticulares frequetemente envolve a coluna.

O que mais achei importante neste caso da NEJM é esta tabela. Apresenta as diferenças importantes entre essas 3 patologias.

Sinais e sintomas clínicos da Brucelose, Tuberculose e Infecção piogênica envolvendo a coluna vertebral.

Variáveis Brucelose

N=105

Tuberculose

N=42

Piogênicos

N=72

Envolviment Coluna lombar 65 33 63
Envolvimento coluna torácica 23 64 26
Febre 84 32 75
Deformidade de vértebra 7 41 9
Sintomas neurológios 43 76 61


 

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