Esplenomegalia

Caso clínico apresentado por Rafael Freitas , MR2 de Clínica Médica – HSA

Paciente masculino , 67 anos , procedente  do interior do estado com queixa-se de adinamia , fraqueza generalizada e perda ponderal de 4Kg em 15 dias, associado a  febre vespertina neste mesmo período . Foi intenado no hospital da sua cidade onde realizou transfusão de concentrado de hemácias e foi transferido para HSA para investigação diagnóstica.
Ao exame físico apresentava  gânglio palpável em cadeia submandibular indolor , em região inguinal ,  endurecidos , aderidos , de 3 cm , fígado palpável há 6 cm do RCD e baço ultrapassando a cicatriz umbilical.
Este paciente apresenta-se com sintomas inespefícicas como adinamia  , queda do estado geral ,e uma perda ponderal moderada.Porém apresenta um achado de exame físico relevante : os gânglios e o baço que ultrapassa a linha média , caracterizando uma esplenomegalia maciça.A partir deste dados , partiremos para um raciocínio clínico em busca das causas de esplenomegalia maciça.Classicamente temos:
Causas infecciosas=calazer , malária ( endocardite principlamente subaguda , é causa de esplenomegalia, porém habitualmente não é maciça )
Causas hamatológicas = benignas temos a  talasemia, e das neoplásicas, as doenças mieloproliferativas ( LMC , TE , PV e mielofibrose ) classicamente cursam com esplenomegalia , sendo a LMC e mielofibrose as que mais cursam com o baço do tamanho relatado.O linfoma esplenico de zona marginal não deve ser esquecido (  primário de baço) é causa  de esplenomegalia maciça.Outras causas como LLC , outros linfomas cursam com esplenomagalia porem não é tão comum o baço desta monta,porém depende da fase de doença .
Doença de depósito com doença de Gaucher é causa de  esplenomegalia maciça.
Como este paciente apresenta também  linfaedenopatia de características patológicas , acreditamos nas neoplasias hematológicas  seja o  diagnóstico clínico mais provável, principalmentes os linfomas.
Vamos aos exames laboratorias;
Hb =9,3 no internamento , chegou a 6,6 ( nivel , mais baixo)
Plaquetas=80mil na admissão , chegou a 37 mil ( mais baixa ) sem sangramentos
Leucograma=23200 na admissão , chegou a 47000
LDH ­=579
Piora discreta da função renal durante internamento de forma transitória
Eletrólitos normais, discreta hipoalbumimenia
Raios x de tórax derrame pleural bilateral
TaC de tórax hepatoesplenomegalia, gânglios para-aórtico
Diante destes exames, a suspeita clínica de  linfoma torna-se mais provável ainda ,  e muito provavelmente não – hodgkin , muito pela idade do paciente , distribuição dos gânglios e já sinais de doença avançada derrame pleural bilateral ,com leucocitose , anemia ,plaquetopenia ; LDH elevado  é um marcador prognóstico para linfomas.
Nestse momento é mandatório a realização de  mielograma ; uma observação = mielograma não é um exame fundamental para diagnostico de linfoma, nem mesmo a biopsia, esss dois exames fazem parte do parte do estadiamneto, indicado inclusive que seja feito bilateral..
Foi tentado o aspirado de medula, porém veio aspirado seco .Aqui outra observação – quando isto acontece, há duas possibilidaes –primeira  – a medula esta cm fibrose , vazia , segunda – a medila esta muito cheia ,empactada ,hipercelular que não da para aspirar.
Esta paciente cursou com febre , sabemos que linfoma cursa com febre , as vezes prolongada ( já discutido neste blog ) porém é prudente afastar infecção primeiro para depois dizer que é do linfoma .
Em relação a anemia e a plaquetopenia essas duas alterações podem ser secundária a infiltração medular ou manifestações de fenômenos auto –imunes que as vezes podem está associados a linfoma como  por exemplo a  LLL/linfoma de pequenos linfócito ,  que é uma possibilidade forte para este paciente , principlamente levando em consideração a leucocitose com predomínio de linfócitos.
Como o aspirado de MO foi seco , colhemos sangue periférico , já que tinha muitas células na periferia , e mandamos para imunofenotipagem que demostrou presença de grande quantidade de  linfócito B maduros ( CD 5 e CD 20 positivos ) e sugeriu imunohistoquímica da biopsia de medula . que foi positiva para ciclina 1 o que caracteriza Linfoma de manto
Diagnóstico clínico=Linfoma.                   
Diagnóstico imunohistoquímico=Linfoma de manto( ciclina 1 positivo)
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Sequestro Pulmonar

O exame que esclareceu o diagnóstico da paciente com pneumonia de repetição( post anterior)

Texto por  Licurgo Pamplona

O Paciente do post é um paciente jovem com quadro de infecções respiratórias de repetição, exames radiológicos do tórax com lesão tipo massa no lobo inferior esquerdo e com angiotomografia da aorta mostrando que a artéria nutridora da lesão é ramo direto da aorta, caracterizando o sequestro pulmonar.
Antes de comentar diretamente sobre o sequestro, quero lembrar que em pacientes com história clínica de infecções respiratórias de repetição é preciso uma melhor caracterização do quadro: 1- Numero de infecções que apresenta por ano, tipo de infecção é diferente se for infecção das vias aéreas superiores ou pneumonia, se o quadro referido como infecção realmente é, pois quadros de atopia como exacerbações de rinite alérgica ou mesmo crises de Asma podem cursar com tosse com secreção amarelada ou esverdeada e ser eosinofilia no escarro.  Pneumonia de repetição é importante caracterizar se os episódios repetidos  são em regiões diferentes do pulmão, o que sugere mais um sinal de imunodeficiência do hospedeiro ou se é sempre na mesma topografia sugerindo alteração anatômica como bronquiectasias, TU endobrônquico, corpo estranho ou mesmo o sequestro pulmonar.
Sequestro pulmonar é uma malformação na qual uma parte do pulmão é separada do restante do pulmão, não tendo comunicação direta com a árvore brônquica e é suprida por uma artéria sistêmica, originada mais frequentemente da aorta torácica ou abdominal. Classificamos em dois tipos: 1- Lobar quando é revestido por pulmão normal ou extralobar se é revestido por pleura própria.
Os principais achados clínicos são quadros infecciosos, por vezes de repetição, pode também ser causa de hemoptise.  Os pacientes podem ser assintomáticos, sendo apenas achado de imagem.
Exames d e imagem: Radiografia do tórax- opacidade homogênea, massa cística predominando no lobo inferior esquerdo em 90% dos casos. Tomografia de tórax- massa com densidade de partes moles, lesões císticas, consolidação e presença de múltiplos vasos dilatados, e o diagnóstico confirmado por angiotomografia demonstrando a artéria anômala, geralmente uma ou mais ramos da aorta. Outros exames que podem ser utilizados são a ressonância magnética e a arteriografia. O tratamento é cirúrgico.
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Pneumonia de repetição

Paciente jovem , sem patologias prévias, não faz uso de nenhuma medicação regularmente , apresenta-se com infecção de vias aéreas.Tem passado de outros episódios de pneumonias em curtos períodos de tempo.Como explicar essas pneumonias de repetição ? Qual exame deverá ser feito para esclarecimento diagnóstico?

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LESÃO UNGUEAL

Paciente de Dr Luciano Larangeira em quimioterapia.
Qual o quimioterápico que este pacientes esta fazendo uso?

Fabrício Oliveira
A pele, as mucosas e os anexos constituem alguns dos mais importantes órgãos-alvo da toxicidade associada à quimioterapia. Neste caso me parece uma alteração na pigmentação com faixas transversais hipercromicas. Não observo alterações no relevo da unha. Portanto, algumas drogas podem esta envolvidas: ciclofosfamida, hidroxiureia, Vincristine, adriamycin, o 5- Fluorouracil (5-FU),Idarubicin, Mitomycin Bleomycin, doxorrubicina e daunorrubicina, MTX…

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O BRASIL CONTINUA NO RANKING

Mais uma contribuição de LUCIANO LARANJEIRA- Porto seguro -BA
Quais seriam as queixas desta paciente? E os outros achados no exame físico?
Quais os testes diagnósticos?
Quais as possíveis complicações do tratamento?
Fabrício
placa hipocromica com bordas eritematosas, infiltradas. PRIMEIRA SUSPEITA: hanseníase, forma tuberculoide. Nestes casos é fundamental fazer teste de sensibilidade termica com um simples algodão com éter. É muito importante avaliar os nervos destes pacientes através da palpação. A principal complicação após iniciar o tratamento é a NEURITE a qual além da dor pode levar a deformidades

Janine
Isto mesmo Fabício ,a primeira suspeita para essa lesão é mesmo hanseníase ; um problema de saúde pública no Brasil que continua comoum dos países com o maior número de casos do mundo.As manifestações clínicas e o diagnóstico dependem das formas clínicas. Como complicações lembrar também da deficiência de G-6 DP e a hemólise após a dapsona. Lembrar que os nervos mais acometidos são o cubital,mediano, radial, peroneiro comum, tibial posterior, auricular . Na forma tuberculóide , podemos encontrar somente comprometimento neural, sem lesões cutâneas, denominando-se hanseníase tuberculóide neural pura
Fabrício
Muito bem lembrado Janine. cerca de 85% dos casos de HANSEN concentra-se em apenas 10 países. O nosso Brasil, acho que sexta economia do mundo, está entre os 3 países com o maior numero de casos. Este fato é omitido pelo governo federal. Em relação a forma tuberculoide Neural pura, é muito mais comum em outros países. No Brasil é pouco vista
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