Lesão tipo massa em sistema nervoso central.

Paciente masculino , 31 anos , residente no interior do estado ,com história de 8 meses de cefaléia importante,  o que motivou vários internementos em emergência, associado a diminuição da acuidade visual .Refere neste mesmo período febre intermitente .Nega outros sintomas.nega patologias prévias.
Ao exame físico : ECG 15 , alteração do III e do VI par cranianos,sem outro déficit
Restante do exame físico segmentar  sem alterações

Realizou exames de imagem  ; realizou drenagem cirúrgica e introdução de antibioticoterapia pensando em abscesso piogênico  evoluindo com melhora parcial dos sintomas

Realizou novos exames de imagem  pos procedimento .Resultado da cultura =CRIPTOCOCCUS.
Iniciado terapia específica.Solicitado sorologia para HIV .
Criptococcus é uma levedura que causa doença tanto em  imunocompetente quanto em  imunossuprimidos
As
 2 cepas patogênicas são  C. neoformans e C. gattii, são geralmente
encontrado no solo, excrementos de aves, e na casca de certa
árvores.
A criptococose é mais comum em imunodeprimidos, incluindo  HIV, malignidades hematológicas e
pos-transplantados, assim como  pacientes com doença crônica , uso de corticosteróides ou outro imunossupressor
Pode causar sintomas pulmonares, mas também  pode causar doença sintomática em outro órgão incluindo a pele nervoso sistema central, próstata,e os olhos.
No SNC muitas vezes manifesta-se como meningite ou meningoencefalite, mas pode,
em alguns casos, apresentar-se como criptococomas .

SEMPRE LEMBRAR:
-Causas infecciosas, incluindo infecções fúngicas, deve ser
considerado no diagnóstico diferencial de lesões tipo massa
envolvendo múltiplos sistemas orgânicos.
-Embora seja mais comum em pacientes imunocomprometidos,
criptococose pode ocorrer em imunocompetente.
-Pacientes
com diagnóstico de criptococose pulmonar
devem ser submetidos a avaliação neurológica , principalmente se tem imunossupressão

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Reação alérgica?

Paciente visto hoje no Hospital Roberto Santos.

Refere início desta lesão 6h após uso de sulfametoxazol-trimetoprim para uma infecção urinária.Sem outras lesões .
Questões:
Qual a conduta ?

Talvez reação idiossincrásica. Não consegui enquadrar essa lesão em nenhuma das farmacodermias. Olhando-a isoladamente, a que mais se aproxima é a SSJ. Mas não encaixa o tempo de exposição e início da reação, a topografia (geralmente SSJ começa no centro e dissemina-se centrifugamente), ausência de pródromos (febre, mal estar, síndrome influenza-like…)e o fato de não acometer mucosa. Entretanto, esse descolamento subepidérmico é bem semelhante ao da SSJ. Talvez seja apenas o início da síndrome. CD: suspender a medicação, curativos estéreis e atentar para progressão da lesão e surgimento de infecção. Considerar corticoide (ainda controverso).
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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO DISCUTIDO EM 21/5 NA SESSÃO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DO HOSPITAL SANTO ANTÔNIO ,MODERADA POR CARLOS GERALDO.
APRESENTADA PELA RESIDENTE(R2) RAFAELA MARTINS

          Identificação: A.J.S, sexo feminino, 52 anos, parda, natural e procedente de Salvador, viúva, desempregada.
          Queixa principal: perda do equilíbrio há 25 dias.
          HMA: Paciente refere início de quadro de desequilíbrio em ortostase, que impede a deambulação sem apoio, há cerca de 25 dias. Há 15 dias evoluiu com intensificação do quadro, sem motivo aparente, com aumento do grau de desequilíbrio, associado a parestesia de membros superiores, principalmente MSD. Queixava-se de sensação de estalo em região occipito-cervical com surgimento de pontada em MMII. Negou fraqueza muscular, tontura, náuseas ou vômitos
          Interrogatório Sistemático : dor lombar de longa duração de moderada intensidade ;sem outras queixas .
          AM: Internamento prévio há 2 meses por quadro de pancitopenia, hipercalcemia, astenia e disfunção renal. HAS há 2 anos. Hipotireoidismo há 2 anos.
          Hábitos de vida: etilismo por 20 anos de 10 garrafas de cerveja aos finais de semana, abstêmia há 10 anos. Tabagismo há 20 anos, 5 anos/maço. Alimentação hipercalórica, rica em carboidratos e gorduras.
          Exame Físico:
          Geral: BEG, LOTE, eupnéica em ar ambiente, fácies atípica, afebril, hidratada, mucosas hipocrômicas +/4+, acianóticas e anictéricas.
          Dados vitais:
          PR: 80bpm         FR: 16ipm     TA: 130X80mmHg
          Cabeça e pescoço: ausência de úlceras orais ou turgência jugular. Linfonodos não palpáveis.
          AR: Expansibilidade e FTV preservados, som claro pulmonar. MVBD, sem RA.
          ACV: precórdio calmo, IC não visível, não palpável. BRNF em 2T, sopro sistólico grau 3 em 6, mais audível em foco pulmonar.
          Abdome: semi-globoso, RHA+, flácido, doloroso à palpação de epigástrio, mesogástrio, hipogástrio e FIE. Sem VMG.
          Extremidades: bem perfundidas, sem edemas.
          Neuro: vigil, contactante. Déficit intelectual moderado, confusa. Glasgow 15. Força muscular diminuída em MMII. Marcha atáxica com base alargada. Alteração do equilíbrio estático e dinâmico. Sem alterações de pares cranianos. Sensibilidade e reflexos sem alterações.
Quais  suspeitas diagnósticas?
Licurgo
Discutido na sessão de CG e colocado no BLOG não deve ser caso simples mas vou me atrever a opinar mesmo assim Pancitopenia + insuf renal e hipercalcemia Pensar em MM com polineuropatia e ataxia ainda por possibilidade de AVC de cerebelo por hiperviscosidade MM + polineuropatia + hipotireoidismo lembrar de POEMS apesar da falta de outros critérios Pancitopenia + envolvimento neurológico ex etilista e desnutrida anemia megaloblastica ? Outras hipóteses : LES. , HIV grande fumante perda de peso pensar em Neoplasias pensar em neo de pulmão com síndrome paraneoplasicas lembrando da degeneração cerebelar paraneoplasica
EXAMES
Hb=8,2 , plaquetas e leucograma normais.
Calcio 10 , K=5,8 Ureia 44, Creatinina-1,4
TSH =0,01 T4=1, 2  Anti TPO >600
Vit B12= 9
Mielograma : Hiperplasia da série eritróide com presença de megaloblastos com assincronia núcleo-citoplasma. Série granulocítica, megacariócitos e plaquetas sem alterações.
EDA:Pangastrite enantematosa leve.
Biópsia: gastrite crônica leve quiescente associado ao H. pylori. Metaplasia intestinal da mucosa gástrica
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A VELHA HISTÓRIA

TEXTO ENVIADO POR LICURGO PAMPLONA.
Nos tempos atuais, a vida foi envolvida por tecnologia; estamos cercados de aparelhos eletrônicos, dispositivos tecnológicos cada vez mais modernos e acessíveis e a medicina não ficou fora desta onda.A prática médica dispõe de um grande número de aparelhos de imagem, exames de laboratório, técnicas de imunologia, biologia molecular, etc., que aumentou em muito as opções de exames complementares- e aqui cabe o primeiro parêntese: a palavra complementar tem como significado -que serve como complemento; que completa.Eles estão como complemento às suspeitas diagnósticas feitas a partir  de uma história clínica e exame físicos bem feitos e um raciocínio clínico adequado, e este blog que tem objetivo de ser um fórum de discussão clínica e de exercitar a bela arte do raciocínio clinico , acho que é pertinente expor este comentário.
Hoje o que vejo, no dia a dia da atividade médica , é uma inversão dos papéis .Uma substituição total da anamnese e suspeitas diagnósticas pela solicitação de uma gama de exames diagnósticos , alguns sem indicação outros que adicionariam pouco ao diagnóstico se uma boa história fosse colhida.
Anamnese vem do Grego ANAMNESIS, “lembrança, ato de trazer à mente”, formada por ANA-, “para trás”, mais a raiz de MIMNEKESTHAI, “recordar, fazer lembrar”. Ou seja é pelas informações colhidas que vamos pensar , nos lembrar das possibilidaes diagnósticas para  os sintomas referidos pelo paciente
Parte dos frequentadores deste blog, assim como eu ,tivemos durante sua formação contato com os preciosos ensinamentos de Dr CARLOS GERALDO , e dentre estes um que gosto muito e uso como pilar em minha atividade clínica é saber  COMO A DOENÇA CHEGA PARA VOCÊ!” ou seja saber qual o modo que as doenças se apresentam,  e isto só é possivel com a história clínica , é muito dificil conseguir apenas com exames complementares, vou trazer exemplo prático. Eu como pneumologista diante de uma radiogrfia  de tórax com um infiltrado alveolar no lobo inferior do pulmão esquerdo  o que posso pensar? Bom penso nas condições de preenchimento alveolar: transudato, exsudato, células neoplásicas, material de depósito com em doenças ocupacionais , ou sangue- então para estreitar entre estas possibilidades vou precisar de dados clínicos,e vou mais alem , se nesta mesma radiografia  eu tiver  certeza que o achado é por pneumonia, memso assim tenho que saber se este é o primeiro episódio, se por exemplo já aconteceram  outros episódios de infecção sempre no mesmo lobo para pensar em alterações estruturias neste lobo: bronquiectasias, sequestro pulmonar, etc, ou obstrução endobronquica neste lobo- neoplasia, corpo estranho; ou se outros episódios infeciosos foram com infiltrados em outros lobos- imunodeficiências congênitas ou adquiridas ou ainda se  o infiltrado é migratório- pensar em síndromes eosinofilicas, vasculites . Todas estas possibilidaes só serão levantadas se , volto a repetir, for colhida uma boa história clínica.
Os radiologistas  e patologistas que laudam seus exames fazendo suposições diagnósticas, indo alem do laudo descirrtivo dos achados, estes sempre pedem aos clínicos que quando solicitem os exames mandem dados de história para poder realizar o raciocínio diagnóstico, ou seja até quem trabalha com estes exames complementares sabem da importância da história clínica.
Para finalizar , solicitação de uma “bateria de exames diagnóstios” sem ter feito uma anamnense adequada e ter desenvolvido um racicinio diagnóstico prévio, é atira no escuro e até pode acertar ou também  nos distanciar bastante do alvo, e me fez lembra um jargão bastante batido porem sempre atual da prática médica: “quem não sabe o que procura  não reconhece o que acha”.
LUCIANO LARANJEIRA
Muito bem ! Vale lembrar que 70% dos diagnósticos podem ser obtidos a partir da história clinica. Ela, mais até que o exame físico, é que traz os elementos mais importantes ao diagnostico.
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QUAL O DIAGNÓSTICO?

Colaboração de Luciano Laranjeira.
Menina de 5 anos, sem outros achados no exame físíco
O que vemos nesta imagem?
Quais as  causas ?
A biópsia está indicada?
Qual o tratameto?
Mateus do Rosário
.1 Eritema Nodoso (Ddx –> urticária, picada de inseto)
2. Causas principais em crianças doença estreptocócica. Em adultos Streptococus e sarcoidose. Pode ser relacionado a doenças inflamatórias intestinais, TB, hansen, fungos, neoplasias (linfoma).
3. Usualmente biópsia só indicada para casos de diagnóstico dificil (obscuro)
4.Usualmente TTO com AINES, descanso, compressas frias.

Licurgo Pamplona
Nódulos eritematosos na superfície extensões predominando nos MM II – pernas
– eritema nodoso
Concordo com as causas já citadas, cito ainda pós infecção vital e uso de medicamentos
Diagnostico começa com boa história clinica para buscar causa
Carlos Moura
Mnemonico que criei para lembrar das causas de eritema nodoso:
E R I T E M A N
Estreptococcia
Retocolite/Crhon
Inflamatorias (Sarcoidose, LES, Vasculite, Pancr.)
Tuberculose
Endocrinas (gravidez, uso de ACO)
Mal Hansen
A esclarecer (forcei a barra mesmo)
Neoplasia (linfoma pincipalmente
JAnine Magalhaes
Concordo com todos os comentários acima.Por definição o eritema nodoso ocorre em região pré-tibial anterior , simétrico , porem pode  aparecer em outros lugares , e sendo assim o diagnóstico mais provável é  hanseníase.
Como foi citado a biopsia só em casos duvidosos, e lembrar que o eritema nodoso é uma paniculite  e  a biopsia não vai dizer a causa específica.
Sarcoidose é uma causa importante –  nos EUA  mulher jovem com adenopatia hilar + eritema nodoso  é sarcoidose.
Pose ser idiopatico e mesmo assim cursar com  febre , artralgia  fazendo parte do quadro inflamatório.
Lembrar que drogas podem ser a causa , inclusive as usadas para tratamento da hanseníase ( o inicio do tratamento ate faz aparecer o eritema nodoso ).
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Pneumonia Intesticial Não Especifica por Licurgo Pamplona.

Comentários de Licurgo Pamplona referente ao post passado “O QUE FAZER “, de uma paciente acompanhada  pelo Serviço de Pneumologia do Hospital São Rafael.

 A paciente deste caso é uma paciente com pneumonia intesticial não especifica. Na TAC de tórax mostrada no caso  era para chamar atenção do pneumotórax e pneumomediastino provavelmente secundários a  barotrauma  por VMNI.

Está paciente foi acompanhada com a suspeita diagnóstica de pneumonia intesticial não específica(PINE)   , que faz parte do grupo da doenças intersticiais idiopáticas. A PINE pode ser o padrão histopatológico  de diversas situações  clínicas :
1) Infecção por HIV 2) Doenças do tecido conjuntivo (DTC). A PINE é a pneumonia intersticial mais comum nas DTC, excetuando-se talvez a artrite reumatóide. Em todo paciente com PINE, achados de DTC devem ser exaustivamente procurados. Muitos pacientes com PINE possuem títulos elevados de FAN (≥ 1:640) e outros achados de DTC sem que os critérios para uma DTC definida sejam preenchidos .
3) Pneumonia de hipersensibilidade (PH) – Um padrão histológico de PINE
isolado, celular ou fibrótico, sem granulomas, é uma expressão freqüente de PH
. Uma história ambiental detalhada deve ser obtida em todos os pacientes com PINE.
4) Drogas – Diversos fármacos podem resultar em PINE, incluindo amiodarona,
metotrexate, nitrofurantoina, quimioterápicos (BCNU, bussulfan, ciclofosfamida),
fenitoina, nilutamida e estatinas diversas.5) Tabagismo – A PINE pode fazer parte do espectro de DPI fibrosantes associadas ao tabagismo 6) Familiar – casos de PINE familiar têm sido observados em portadores de mutações das proteínas da surfactante e em familiares de portadores de fibrose pulmonar idiopática (FPI)  
Foram realizados exames sorológicos e de laboratório s sem definição etiológica. Foi  então indicada biopsia cirúrgica porem a paciente não aceitou, optado por tratamento com corticoide feito durante um ano sem resposta e a imunossupressor também sem boa resposta.
A PINE  pode ser classificada em dois tipos em relação aos  diferentes graus de inflamação e fibrose, sendo subcategorizada em PINE “celular”, onde predominam as alterações inflamatórias, ouPINE “fibrótica”, onde predominam as anormalidades fibróticas. Essas variantes histológicas da PINE parecem possuir também diferenças na sua evolução clínica. A forma celular parece apresentar melhor prognóstico quando comparada a forma fibrótica, sendo  este o provável tipo desta paciente e por isto a baixa resposta.
Paciente neste internamento já em fase avançada de doença , fo internda por agudização provavelmente infecciosa e iniciado antibióticos e suporte ventilatório não invasivo , pois pela final de doença foi definido com paciente e família por não realizar suporte invasivo. O pneumotórax e pneumomediastino foram provavelmente por barotrauma da VMNI., sendo tratada com drenagem torácica fechada
Paciente permaneceu internada por aproximadamente  30 dias, porem apresentou  piora clínica , e faleceu em cuidados paliativos.
A  PINE parece apresentar resposta favorável ao tratamento com
corticosteróide e imunossupressores( azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato) . Não há consenso, porém, sobre o agente a ser escolhido ou dose. A primeira etapa no tratamento da PINE é remover uma possível causa, como droga ou exposição inalatória. A resposta da PINE ao tratamento é claramente superior à observada em pacientes com Fibrose pulmonar idiopática.
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ÚLCERAS ORAIS

Paciente  masculino , 25 anos , com história de lesões orais .No início do quadro paciente apresentava intensa dor  que  impedia a mastigação.Ao exame vária úlceras  esbranquiçadas  em lábios e língua .
Para este casos , as suspeitas diagnósticas:
Candidíase –  infecção local mais comum em lactentes jovens, adultos mais velhos que usam dentaduras,ou imunodeprimido como  diabéticos, pact em  quimioterapia ou radioterapia,HIV ou em uso de corticóides inalatórios para asma ou rinite..
Herpes simplex virus – vírus Herpes simplex tipo 1 (HSV-1) pode infectar múltiplos sítios do corpo, incluindo a cavidade oral e área perioral., súbito de múltiplas lesões vesiculares intra-orais e erosões cercados por uma base eritematosa inflamatória
O paciente não tem nenhum condiçãp acima citada ; não é imunodeprimido ; está em bom estado geral , sem sinais de resposta inflamatória sistêmica.
Eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson reações de hipersensibilidade que muitas vezes apresentam-se com lesões de pele e ambos envolvimento das mucosas . Pode esta elacionada a infecções por herpes simplex,  infecções por Mycoplasma pneumoniae ou drogas . Envolvimento musaca é caractrístico da da síndrome de Stevens-Johnson e a maioria dos doentes com eritema multiforme.
Pênfigo bolhoso = As lesões mais comuns  ocorrem nas áreas de flexão, virilha e axilas, pode ocorrer envolvimento oral em 1/3  dos casos, mas raramente é a característica de apresentação.
Não vinha fazendo uso de nenhuma medicação , não apresenta outras lesões em pele
Doença de Chron= pode apresentar lesões em  qualquer parte do trato gastro-intestinal , o processo inflamatório é descontinuado .Classicamente envolve o íleo terminal .As lesões orais da doença de Cronh são na maioria das vezes concomitante com o envolvimento intestinal e as lesões são úlceras aftosas recorrentes.
Porém nosso paciente não apresenta nenhuma sintomatologia intestinal , nem  dirréia , dor abdominal  ou  lesões perii-anal.Tornando esta possibilidade menos provável.
Doença de Beçhet=é um distúrbio inflamatório neutrofílico que se apresenta com ulcerações orais e genitais ; todos os pacientes inicialmente se manifestam aftas orais que são grosseiramente e histologicamente semelhante a aftas comuns, no entanto, eles tendem a ser mais extensas e muitas vezes múltipla ; lesões genitais ocorrem em cerca de 75%; afeta igaulmente homens e mulheres nas regiões onde é mais prevalente como no Oriente Médio, Japão( causa importante de cegueira nesta região);fora desta região afeta mais mulheres , mas a evolução em homens é mais grave. doença de Behçet. Ë uma doença sistemica,com comprometimento ocular , neurológico , articular , cutâneo , trato gastro-intestinal.Aumento de risco para fenomenos tromboembólicos em leitos vasculares não habituais, aneurismas .Nào há exame para confirmar o diagnóstico , há critérios diagnóstico que são:
 1.lesões orais tipo afta  recorrente -três vezes em um ano
 2. Dois ou mais  dos seguintes achados ,na ausência de outras doenças sistémicas
-Afta genital recorrente
-Lesões oculares -incluindo uveíte anterior ou posterior, células no vítreo do exame na lâmpada de fenda, ou vasculite retiniana, observado por um oftalmologista
-As lesões de pele -incluindo eritema nodoso, vasculite pseudo, lesões papulopustulosas, ou nódulos acneiformes consistentes com Behçet
-Teste positivo patergia (pápula 2 mm ou mais, no desenvolvimento de tamanho 24 a 48 horas após a inserção oblíqua de uma agulha de calibre 20-25 5 milímetros na pele, geralmente realizadas sobre o antebraço

Ele apresenta refere aparecimento de lesões genitais recorrentes e ja apresentou essas mesmas lesões orais com remissão espontânea , de início há 7 anos .Foi solicitado avaliação do oftalmologista e o teste da patergia foi negativo

Iniciado corticóide com melhora da sintomatologia ‘.
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Atendimento pré -Hospitalar

Uma pausa para o cinema
Para descontrair!Vejam como um atendimento pré hospilatar não deve ser feito.
Esse filme foi proibido em alguns países, diziam que fazia apologia as drogas.
Esta cena é inadimíssivel do ponto de vista médico , mas cinematográficamente é linda e a trilha sonora de Lou Reed-Perfect Day
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